李繼泉，彭韶平

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，江西 贛州 341000）

突發(fā)性聾是指突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時或3 d 以內(nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聾，至少在相連的2 個頻率聽力下降20 dB HL 以上［1］，其年發(fā)病率約在2/10 萬～20/10 萬［2］，病理機(jī)制尚不清。 全身使用激素治療突發(fā)性聾目前在臨床應(yīng)用最廣，但其療效并未得到高質(zhì)量研究肯定［3-4］。全身皮質(zhì)類固醇激素治療對很多器官均有潛在的不良反應(yīng)，如有胰島素依賴、控制不佳的糖尿病、不穩(wěn)定性高血壓、結(jié)核、消化道潰瘍及之前對皮質(zhì)類固醇有精神反應(yīng)等患者，可能不適合采用全身皮質(zhì)類固醇治療。 1996年，Silverstein 等［5］首先報道鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素用于突發(fā)性聾挽救性治療，該方法避免了全身使用激素治療的并發(fā)癥。 同時，可增加內(nèi)耳局部藥物濃度。 為此，筆者對40 例突發(fā)性聾患者采用鼓室內(nèi)注射地塞米松磷酸鈉混合液治療，并觀察其臨床療效及不良反應(yīng)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010 年1 月至2013 年7 月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療的突發(fā)性聾患者110 例，均符合突發(fā)性聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。 其中男59 例，女51例，年齡21～68 歲，病程1～12 d，治療前聽力30.0～90.5 dB。均為首次發(fā)病，均為單耳發(fā)病。初診聽力情況：應(yīng)用Fletcher 指數(shù)，即以0.5、1 和2 kHz 語言頻率聽閾級的算術(shù)均值為指標(biāo)，將耳聾分為輕度（26～40 dB）29 例，中度（41～70 dB）52 例，重度（＞70 dB）29 例。 通過耳鏡檢查、純音測聽、聲導(dǎo)抗測試和影像學(xué)檢查（顳骨CT 顱腦及內(nèi)聽道MRI）排除中耳病變、內(nèi)耳畸形和蝸后占位性病變。 將110 例患者按治療方法的不同分為3 組：治療組（40 例）、對照1組（38 例）和對照2組（32 例）。3 組的性別、年齡、病程和伴有眩暈、耳鳴、全身性疾病（如糖尿病、高血壓和消化道潰瘍等）及治療前聽力比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。 見表1。

表1 3 組一般資料的比較

1.2 治療方法

3 組均采用舒血寧片（江蘇晨牌藥業(yè)有限公司，批號：Z20027948）9.6 mg 口服，3 次·d-1；甲鈷銨注射液（日本衛(wèi)材株式會社，批號：121067A）0.5 mg肌內(nèi)注射，1 次·d-1，3 次·周-1。 在此基礎(chǔ)上，治療組患者呈平臥，患耳朝上，用注射器在鼓膜前下與后下之間的區(qū)域行鼓膜穿刺，有落空感后回抽有無液體，若無液體后再緩慢向中耳腔內(nèi)注入地塞米松磷酸鈉混合液［地塞米松磷酸鈉混合液配制方法：地塞米松磷酸鈉注射液（河南潤弘制藥有限公司，批號：1308131）5 mg 加入0.9%氯化鈉注射液0.3 mL配制成混合液1.3 mL］0.4～0.8 mL。 注入后，保持患耳朝上30 min，避免作吞咽動作。 1 次·3 d-1，療程10～14 d。對照1 組采用潑尼松（天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，批號：B1420205087）1 mg·kg-1（一般最大用量為60 mg·d-1）晨起頓服，1 次·d-1，療程10～14 d。對照2組采用地塞米松磷酸鈉注射液10 mg 加入0.9%氯化鈉注射液250 mL 中靜脈滴注，1 次·d-1，7 d 后減量，療程10～14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察3 組臨床療效及不良反應(yīng)的情況。

依據(jù)《突發(fā)性聾的診斷和治療指南（2005 年，濟(jì)南）》［1］評價療效，痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB 以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。 總有效率=（痊愈+顯效+有效）病例數(shù)/治療總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療組總有效率明顯高于對照1 組和對照2組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 3 組療效的比較 例

不良反應(yīng)：治療組有2 例出現(xiàn)一過性輕微疼痛，1 d 后緩解，無一例在用藥過程中出現(xiàn)明顯不適、中耳感染、或鼓膜穿孔、血壓升高、血糖波動、胃潰瘍及性情改變等。 對照1 組3 例出現(xiàn)血壓升高；3例出現(xiàn)血糖升高，治療后效果欠佳；2 例出現(xiàn)失眠、煩躁，3 例出現(xiàn)胃部不適。對照2組4 例出現(xiàn)血壓升高；3 例出現(xiàn)血糖升高，治療后效果欠佳；1 例出現(xiàn)胃潰瘍。

3 討論

突發(fā)性聾病因不明，而無法針對性用藥，故臨床上均以改善內(nèi)耳循環(huán)，營養(yǎng)內(nèi)耳神經(jīng)細(xì)胞的治療為主。 自Wilson 等［6］提出糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的有效性以來，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素漸成為突發(fā)性聾的首選治療方法，目前已被廣泛接受。 糖皮質(zhì)激素的主要作用是抗炎、抗病毒、抗過敏和抗休克，可迅速消除水腫，抑制毛細(xì)血管痙攣，增加內(nèi)耳血供，并改善微循環(huán)［7］，但全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可引起明顯的不良反應(yīng)，包括血壓升高、血糖波動、胃潰瘍、性情改變、失眠以及無菌性壞死，故國內(nèi)外已經(jīng)越來越多的將鼓室內(nèi)注射類固醇激素應(yīng)用于治療突發(fā)性聾。

Chandrasekhar 等［8］證實鼓室內(nèi)注射地塞米松1 h 內(nèi)，外淋巴液中就可達(dá)到遠(yuǎn)較全身給藥后高得多的藥物濃度。 Parnes 等［9］的試驗也證實，鼓室內(nèi)（鼓室內(nèi)給藥者）分別注入地塞米松、甲潑尼龍和氫化可的松后不同時間點（1、2、4 和6 h）淋巴液中的藥物濃度均高于全身給藥者，且全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時藥物-靶定性差。 同時，由于血-迷路屏障的存在，藥物在內(nèi)耳中不能達(dá)到足夠的濃度，其與張志堅等［10］報道的結(jié)果相似。另外，突發(fā)性聾患者糖尿病罹患率為5.7%～12.5%，約15%～19%的患者會導(dǎo)致難以控制的高血糖，而被迫終止治療［11-13］。 因此，合并糖尿病的突發(fā)性聾患者使用全身激素治療可能會面臨更高風(fēng)險，療效卻更差，而鼓室內(nèi)局部給藥有較全身給藥無法比擬的優(yōu)點：1）目的性強(qiáng)，藥物-靶定位性好。 2）可避開血-迷路屏障，直接進(jìn)入內(nèi)耳。3）淋巴液中藥物濃度最高。 4）無全身嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但極少引起血壓升高和血糖波動等。 本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照1 組和對照2組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 治療組2 例出現(xiàn)一過性輕微疼痛，1 d 后緩解，無一例在用藥過程中出現(xiàn)明顯不適、中耳感染、或鼓膜穿孔、血壓升高、血糖波動、胃潰瘍及性情改變等。 對照1 組3 例出現(xiàn)血壓升高；3 例出現(xiàn)血糖升高，治療后效果欠佳；2 例出現(xiàn)失眠、煩躁，3 例出現(xiàn)胃部不適。 對照2組有4 例出現(xiàn)血壓升高；3 例出現(xiàn)血糖升高，治療后效果欠佳；1 例出現(xiàn)胃潰瘍。

本研究中，治療組總有效率明顯高于對照1 組和對照2組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可避免伴全身應(yīng)用激素禁忌證或易產(chǎn)生激素治療并發(fā)癥的高風(fēng)險突發(fā)性聾患者出現(xiàn)嚴(yán)重甚至致死性的不良反應(yīng)。 因此，筆者認(rèn)為，鼓室內(nèi)注射地塞米松磷酸鈉可作為常規(guī)治療無效的突發(fā)性聾患者的挽救治療手段，也可作為避免全身大劑量使用激素不良反應(yīng)的常規(guī)治療手段之一。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會.突發(fā)性聾的診斷和治療指南（2005 年，濟(jì)南）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（5）：325.

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