朱才豐,楊駿,楊坤,蔡圣朝,費(fèi)愛(ài)華,俞紅五,陳穎,秦曉鳳,李晉

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通督化瘀灸法治療血管性認(rèn)知障礙臨床觀察

朱才豐1,楊駿2,楊坤1,蔡圣朝1,費(fèi)愛(ài)華1,俞紅五1,陳穎1,秦曉鳳1,李晉1

(1.安徽中醫(yī)學(xué)院附屬針灸醫(yī)院,合肥 230061;2.安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,合肥 230032)

觀察通督化瘀灸法對(duì)血管性認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能改善的作用,為臨床治療提供依據(jù)。選擇血管性認(rèn)知障礙患者60例,隨機(jī)分為艾灸組30例,西藥組30例。在治療前及治療后分別對(duì)兩組患者用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)及中醫(yī)證型量表(SDSVD)進(jìn)行評(píng)定并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。臨床療效分析根據(jù)MMSE,艾灸組總有效率為80.0%,西藥組總有效率為60.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),艾灸組總有效率優(yōu)于西藥組。MMSE、MoCA數(shù)據(jù)顯示,兩組治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),艾灸組療效優(yōu)于西藥組。ADL評(píng)價(jià)顯示,兩組治療前后組內(nèi)比較差異顯著(＜0.05);組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。根據(jù)SDSVD評(píng)定顯示,艾灸組治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。通督化瘀灸法治療血管性認(rèn)知障礙在改善認(rèn)知功能方面療效優(yōu)于口服尼莫地平,是血管性認(rèn)知障礙有效治療方法。

灸法;癡呆,血管性;認(rèn)知障礙;通督化瘀

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)[1]是指由血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的認(rèn)知功能損害。VCI包括血管性癡呆、有血管性成分的阿爾茨海默病和不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的血管性認(rèn)知損害。VCI概念的社會(huì)和醫(yī)學(xué)意義就在于擺脫了傳統(tǒng)癡呆定義的束縛,強(qiáng)調(diào)血管病變導(dǎo)致的認(rèn)知障礙的早期診斷和干預(yù)。近年來(lái)大量的臨床調(diào)查研究顯示,世界范圍內(nèi)VCI患者的患病率逐年增加而且死亡率高,加拿大健康和老年研究中心對(duì)10263例隨機(jī)調(diào)查發(fā)現(xiàn),VCI在65歲以上老年人中患病率約為5%。VCI患病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng),在65～84歲老年人中無(wú)癡呆的血管性認(rèn)知損害(VCIND)所占比率最高,85歲以上者混合性老年性癡呆和血管性癡呆患病率則逐漸升高。5年后隨訪發(fā)現(xiàn),VCIND患者有46%進(jìn)展為癡呆,52%死亡。因此,早期診斷和治療VCI顯得尤為重要。我科自2009年至2011年收治VCI患者60例,采用“通督化瘀”灸法為主治療30例,與口服尼莫地平治療30例比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者為2009年10月至2010年10月在安徽中醫(yī)學(xué)院附屬針灸醫(yī)院住院的VCI患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,每組30例。艾灸組中男19例,女11例;年齡45～82歲,中位數(shù)為65歲;病程3～17個(gè)月。西藥組中男21例,女9例;年齡46～76歲,中位數(shù)為66歲;病程6～16個(gè)月。兩組性別、年齡、病程經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)ROCKWOOD及美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所與加拿大卒中網(wǎng)聯(lián)合頒布的VCI統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1997年田金洲等制訂的血管性癡呆中醫(yī)證型量表(SDSVD)進(jìn)行中醫(yī)辨證診斷。各證候滿分30分,7分或7分以上為證候診斷成立;7～14分為輕度,15～22為中度,23～30分為重度。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn),瘀血阻絡(luò)證候SDSVD積分≥7分。③臨床癡呆分級(jí)量表(CDR)得分0.5、l、2。④年齡45～85歲,男女均可。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者。②合并肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神病患者。③伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損患者,如各種失語(yǔ)等。④病情危重,難以對(duì)治療的有效性和安全性做出確切評(píng)價(jià)者。⑤試驗(yàn)過(guò)程中,受試者依從性差,影響療效和安全性評(píng)價(jià)者。

2 治療方法

基礎(chǔ)疾病治療參照《中國(guó)腦血管病防治指南》(衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì),2005)控制血壓,采用個(gè)體化治療,使血壓穩(wěn)定在135/85 mmHg以下或正常范圍內(nèi);控制血糖選用適當(dāng)降糖藥,將血糖控制在正常范圍內(nèi);根據(jù)甘油三酯、膽固醇情況選用降脂藥物;抗血小板聚集;對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥。

2.1 艾灸組

主穴取百會(huì)、神庭、大椎,參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB12346-2006《腧穴名稱與定位》定位。主穴百會(huì)用實(shí)按灸,穴位上間隔已制備好的直徑2～3 cm、厚度4～6 mm附子片,附子片中間以針穿刺數(shù)孔,點(diǎn)燃清艾條,灸火直接實(shí)按于間隔物上,至穴位皮膚局部灼熱潮紅時(shí)立即提起,傾刻再按灸,反復(fù)灸20 min;神庭、大椎穴用清艾條溫和灸20 min,至皮膚有溫?zé)岣?、紅暈而無(wú)灼痛為宜。每日1次,每星期休息1 d,5星期為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.2 西藥組

口服尼莫地平片,每次30 mg,每日3次,共服10星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

所有受試者在治療前后均接受簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)、日常生活能力量表(ADL)、SDSVD測(cè)定。所有量表檢測(cè)均由專業(yè)人員進(jìn)行操作,做到施術(shù)者、記錄者與評(píng)價(jià)者三分離,以保證研究的客觀性和可靠性。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以MMSE積分改變判定癥狀改善結(jié)果。

療效指數(shù)=[(治療后積分－治療前積分)/治療前積分]×100%。

臨床基本控制:療效指數(shù)≥85%。

顯效:療效指數(shù)≥50%,＜85%。

有效:療效指數(shù)≥20%,＜50%。

無(wú)效:療效指數(shù)＜20%,＞﹣20%。

惡化:療效指數(shù)＜﹣20%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,用檢驗(yàn)。非正態(tài)分布或方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

艾灸組總有效率為80.0%,西藥組總有效率為60.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),艾灸組總有效率優(yōu)于西藥組。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

注:與西藥組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后各項(xiàng)積分比較

表2 兩組治療前后各項(xiàng)積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與西藥組比較2)＜0.05

兩組治療前后MMSE、MoCA、ADL比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),艾灸組MMSE、MoCA、SDSVD積分改善優(yōu)于西藥組(＜0.05),兩組ADL積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。詳見(jiàn)表2。

4 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)血管性認(rèn)知障礙相關(guān)的記載頗早,如“癡呆”、“呆病”、“善忘”,早在《靈樞·海論》中就有“腦為髓之?！韬２蛔?則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無(wú)所見(jiàn),懈怠安臥”的記載。后世醫(yī)家對(duì)本病多有闡述,如唐代孫思邈提出:“下焦虛寒損,腹中瘀血,令人善忘。”明代張景岳《景岳全書》:“凡心有瘀血,亦令健忘。”清代陳士鐸認(rèn)為,肝郁胃衰,痰積胸中,盤踞心外,使神明不清,是該病主要病機(jī)。清代王清任指出:“高年無(wú)記性者,腦髓漸空”及“凡有瘀血也令人善忘”,闡述的是VCI在病因病機(jī)上為多臟腑功能失調(diào),致腦絡(luò)瘀阻,髓海失養(yǎng),也在病證上說(shuō)明了“瘀”之害,“化”之要。

督脈行于背部正中線,手足三陽(yáng)與之交匯于大椎,統(tǒng)督背部之陽(yáng)及諸陽(yáng)經(jīng),總督一身之陽(yáng)脈,是人體“陽(yáng)脈之?！?督脈又與任脈相通,而任脈為“陰脈之?！?主一身之陰,因此督脈可以協(xié)調(diào)陰陽(yáng);督脈“上額交巔,入絡(luò)腦”,說(shuō)明督脈與腦有直接的聯(lián)系,能通調(diào)髓海,疏通腦絡(luò)。針灸督脈穴位可以溫陽(yáng)化瘀通絡(luò)、醒腦安神定志。

本研究采用“通督化瘀灸法”是根據(jù)楊駿教授長(zhǎng)期應(yīng)用灸法治療認(rèn)知功能障礙臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而來(lái),主穴取百會(huì)、神庭、大椎。百會(huì)為督脈穴,是膀胱經(jīng)與督脈的交會(huì)穴,而膀胱經(jīng)通過(guò)此穴“入絡(luò)腦”,有“(百會(huì))主惡風(fēng)邪氣泣出喜忘”作用(《千金方》),灸之具有升陽(yáng)益氣、平肝熄風(fēng)、清心寧神之功效。大椎穴為“諸陽(yáng)之會(huì)”,艾灸大椎穴能振奮督脈之氣,使陽(yáng)氣上達(dá)清竅,化瘀血通腦絡(luò)以醒神,從而擴(kuò)張腦血管,增加腦血流量,因而有改善認(rèn)知功能功效,具有“通調(diào)頭部氣血,促進(jìn)腦絡(luò)氣血運(yùn)行”之功;神庭可“醒腦調(diào)神”。因此借助艾火的“溫經(jīng)通絡(luò)”作用[3-5],實(shí)按灸百會(huì)及懸灸神庭、大椎,更具“通督脈,化瘀血,填髓海,醒神智”之功,故稱“通督化瘀灸法”。

MMSE是Fo1Stein和他的同事[6]設(shè)計(jì)的,可能是全世界臨床和研究中應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查工具[7]。如何才能發(fā)現(xiàn)VCI早期隱匿的臨床癥狀,在未形成癡呆的病程可逆期進(jìn)行治療,國(guó)際上多采用MoCA作為認(rèn)知功能的篩查工具。VCI的診斷需要有智能障礙和因其所致的社會(huì)生活功能兩方面的證據(jù)才能成立,故在評(píng)價(jià)患者社會(huì)生活功能方面我們選用ADL評(píng)定量表。SDSVD使中醫(yī)癥狀客觀化、量化,更能很好地進(jìn)行臨床試驗(yàn)和研究的觀察。VCI具有異質(zhì)性,可存在多領(lǐng)域認(rèn)知功能障礙,單獨(dú)用某個(gè)量表篩查VCI的特異性和敏感性是有限的,多個(gè)指標(biāo)結(jié)合可提高敏感度和特異度。本研究選用多個(gè)短小、簡(jiǎn)便且易測(cè)的量表不僅可以提高篩查的效率,還可提高診斷的正確率,對(duì)VCI的早期診斷、早期干預(yù)有重要的臨床意義。

對(duì)14項(xiàng)尼莫地平治療老年性癡呆、未分類的血管性癡呆或混合性癡呆的小樣本試驗(yàn)的meta分析[8]提示尼莫地平能對(duì)各種癡呆患者的認(rèn)知功能有一定的作用(通過(guò)多種認(rèn)知評(píng)估方法)。2005年發(fā)表了尼莫地平治療皮層下缺血性血管性癡呆(SIVD)的隨機(jī)安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)[9],發(fā)現(xiàn)尼莫地平能延緩患者的認(rèn)知衰退,且在治療期間血壓無(wú)明顯改變卻能顯著減少血管事件,提示尼莫地平有非降壓的神經(jīng)保護(hù)作用。

“通督化瘀灸法”治療VCI有著廣泛的臨床應(yīng)用前景,具有取穴少而精、見(jiàn)效快、療效確切、操作方便、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)。本研究在設(shè)計(jì)和方法方面,由于客觀條件限制,對(duì)象來(lái)源比較有限,樣本的代表性較差,同時(shí)研究方法缺少神經(jīng)影像學(xué)研究,沒(méi)有重視腦血管、腦白質(zhì)功能和代謝的檢查以及相關(guān)生物標(biāo)志物檢查,而且是橫向研究,因此艾灸對(duì)VCI的臨床療效,有待于進(jìn)一步大樣本、具有相對(duì)均質(zhì)性(以SIVD為宜)、前瞻性縱向隨訪研究來(lái)深入探討。

[1] 血管性認(rèn)識(shí)功能損害專家共識(shí)組.血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46(12):1052-1055.

[2] Roman GC. Vascular dementia revisited: diagnosis, pathologenesis, treatment and prevention[J]. Med Clin North Am, 2002,86(3):477- 499.

[3] 徐明芳,肖曉華,于青.艾灸加藥物注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(5):318-320.

[4] Zhu CF, Yang J, Fei AH,. Influence of acupuncture-moxibustion treatment on cognition disorder[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2012,10 (4):218-222.

[5] 魏紅沁,丁春華,張晴,等.艾灸治療高脂血癥臨床觀察[J].上海針灸雜志,2009,28(12):698-699.

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[8] Lopez-Arrieta, Birks J. Nimodipine for primary degenerate- ve, mixed and vascular dementia[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2002,1: CD000l47.

[9] Pantoni L, del Ser T, Soglian AG,. Efficacy and safety of nimodipine in subcortical vascular dementia: a randomized placebo -controlled trial[J]. Stroke, 2005,36(3):619-624.

Clinical Observations on Du Meridian-unblocking and Blood Stasis-removing Moxibustion for the Treatment of Vascular Cognitive Impairment

-1,2,1,-1,-1,-1,1,-1,1.

1.-,230061,; 2.,230032,

To investigate the efficacy of Du meridian-unblocking and blood stasis-removing moxibustion in improving cognitive function in patients with vascular cognitive impairment and provide a basis for clinical treatment.Sixty patients with vascular cognitive impairment were enrolled and randomly allocated to a moxibustion group of 30 cases and a Western drug group of 30 cases. An evaluation was made using the Mini Mental State Examination (MMSE), the Activities of Daily Living (ADL), the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) and the Syndrome Differentiation Scale of Vascular Dementia (SDSVD) before and after treatment. The data were analyzed statistically.The MMSE-based evaluation of the clinical therapeutic effects showed that the total efficacy rate was 80.0% in the moxibustion group and 60.0% in the Western drug group; there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05). The total efficacy rate was higher in the moxibustion group than in the Western drug group. An evaluation with the MMSE and the MoCA showed that there was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the two groups (＜0.05) and there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05); the therapeutic effect was better in the moxibustion group than in the Western drug group. An evaluation with the ADL showed that there was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the two groups (＜0.05) and no statistically significant difference between the two groups (＞0.05). An evaluation with the SDSVD showed that there was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the moxibustion group (＜0.05).Du meridian-unblocking and blood stasis-removing moxibustion is better than oral nimodipine in improving cognitive function in patients with vascular cognitive impairment. It is an effective way to treat vascular cognitive impairment.

Moxibustion; Dementia, Vascular; Cognitive impairment; Unblocking Du meridian and removing blood stasis

1005-0957(2013)04-0242-03

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2013.04.242

2012-12-20

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30973801);安徽中醫(yī)學(xué)院青年科研基金資助項(xiàng)目

朱才豐(1981 - ),男,主治醫(yī)師

楊駿(1958 - ),男,教授