何忠杰

近年來創(chuàng)傷學(xué)、急診學(xué)、麻醉復(fù)蘇學(xué)、危重病學(xué)等專業(yè)的研究進(jìn)展顯示:從時(shí)間上看，創(chuàng)傷性休克可以從受傷的開始直到死亡;從救治的環(huán)鏈(節(jié))看，包括“現(xiàn)場(chǎng)—途中—急診科—專科手術(shù)—加強(qiáng)治療”等重要環(huán)節(jié);從休克(包括創(chuàng)傷性休克在內(nèi))所指的病程范圍看，始于低灌注引起的臨床前狀態(tài)，直到多器官功能不全和衰竭。在這些視角的引導(dǎo)下，對(duì)創(chuàng)傷性休克的干預(yù)可以在諸多角度、環(huán)鏈、層面進(jìn)行，也出現(xiàn)了很多有益的方案和方法。如何把這些方案方法進(jìn)行合理的使用和組合非常重要［1］。

在創(chuàng)傷的救治中，休克往往伴隨著創(chuàng)傷的救治過程，科學(xué)的救治過程可以避免休克的發(fā)生，也可以在最短時(shí)間內(nèi)糾正休克狀態(tài)。從這個(gè)角度看，提高時(shí)效性，既是對(duì)休克的預(yù)防也是對(duì)休克的治療。我們應(yīng)該把緊扣創(chuàng)傷性休克處置的時(shí)效性、提高救治時(shí)效值當(dāng)做創(chuàng)傷救治工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿點(diǎn)。

1 創(chuàng)傷性休克處置的時(shí)效性與時(shí)效值概念

1.1 休克救治時(shí)間窗(traumatic shock control time window) 是指在一定時(shí)間內(nèi)存在救治成功的可能性。在一定發(fā)展水平的時(shí)空條件下，救治時(shí)間超出時(shí)間窗，就不存在搶救成功的可能性。但就一定臨床情況而言，隨著科技和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，搶救的時(shí)效窗就會(huì)被延長(zhǎng)。因此，搶救策略就應(yīng)該延長(zhǎng)時(shí)間窗，這也是創(chuàng)傷救治研究的方向之一。休克救治的時(shí)效窗是從創(chuàng)傷發(fā)生后的預(yù)防休克、糾正休克、手術(shù)止血、加強(qiáng)治療等相當(dāng)長(zhǎng)的一個(gè)階段，在這個(gè)階段中努力均有可能成功。

1.2 休克救治的時(shí)效值［2－4］(index of time effectiveness for traumatic shock control) 創(chuàng)傷性休克救治的時(shí)效性是指休克發(fā)生后的時(shí)間與救治效果之間的關(guān)系，即在救治時(shí)間窗內(nèi)通過相應(yīng)措施，達(dá)到單位時(shí)間內(nèi)的最佳救治效果。不同的時(shí)間段內(nèi)采用急救措施得到不同的救治效果，而創(chuàng)傷性休克救治的時(shí)效性強(qiáng)調(diào)單位時(shí)間內(nèi)的最佳效果，這是我們目前通常的努力方向。

創(chuàng)傷性休克救治的時(shí)效值是指創(chuàng)傷性休克發(fā)生后的單位時(shí)間的救治效果，即救治成功率與時(shí)間的比值;或稱單位時(shí)間內(nèi)的搶救成功率(或致殘率)，它是量化的時(shí)效。計(jì)算方法如下:

時(shí)效性與時(shí)間窗既有聯(lián)系又有區(qū)別。時(shí)間窗之內(nèi)存在救治成功的可能性，之外就沒有成功的可能性。時(shí)效性只有在時(shí)間窗內(nèi)，才有時(shí)效值。時(shí)效性可以劃分時(shí)間窗內(nèi)不同時(shí)間價(jià)值。時(shí)間窗在特定時(shí)空下是相對(duì)不變的，但它隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步而被延長(zhǎng)。通過改進(jìn)工作，我們?cè)鴾p少了創(chuàng)傷患者在急診搶救間出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克發(fā)生率的28.6%［5］。

2 創(chuàng)傷救治重要時(shí)效值要求

按照創(chuàng)傷死亡的“三峰分布”理論，如果從早期能夠做到正確救治，死亡分布可以呈現(xiàn)“單峰分布”曲線。眾所周知，創(chuàng)傷早期減少死亡的干預(yù)措施面臨三大問題:一是控制出血、解除窒息;二是控制休克;三是進(jìn)行確定性或(和)損害控制手術(shù)。針對(duì)這3個(gè)問題，有人提出過“黃金30min”、“黃金1h”等理念，我們應(yīng)該學(xué)習(xí)并科學(xué)加以解讀。

2.1 急救“白金 10min”(emergency platinum 10 mins)［6－7］指?jìng)笥?jì)時(shí)至傷后10min左右。它是以醫(yī)療專業(yè)以外，甚至是不可能得到專業(yè)救護(hù)，而需要戰(zhàn)傷傷員在戰(zhàn)場(chǎng)、平時(shí)民眾在傷害現(xiàn)場(chǎng)自救互救為目標(biāo)提出的時(shí)效性概念。它針對(duì)在戰(zhàn)場(chǎng)立即死亡、平時(shí)現(xiàn)場(chǎng)死亡的最高死亡人群的搶救時(shí)間窗。這部分死亡率的降低潛力只能來自參戰(zhàn)的每一個(gè)戰(zhàn)士個(gè)體與和平時(shí)期傷害后的現(xiàn)場(chǎng)人員(包括傷員自已和目擊者)的救護(hù)水平。這部分的搶救潛力目前沒有得到醫(yī)療專業(yè)和社會(huì)的足夠重視、所進(jìn)行的措施還沒有見到成效。現(xiàn)場(chǎng)急救［8－9］:外傷壓迫止血、頸托固定、封閉胸部傷口、開放氣道、由基本到高級(jí)的呼吸支持、建立靜脈通路(由外周到中心或骨髓輸液)、可耐受低灌注復(fù)蘇等。由于器械的進(jìn)步及理念的創(chuàng)新，已經(jīng)達(dá)到了在“白金10min”內(nèi)完成上述技術(shù)。上述理念和措施的實(shí)施可以預(yù)防創(chuàng)傷性休克的發(fā)生或最快地糾正它。

為追求現(xiàn)場(chǎng)救治環(huán)鏈的時(shí)效值效果，我們應(yīng)該重新認(rèn)識(shí)到創(chuàng)傷救治環(huán)鏈每個(gè)環(huán)節(jié)的潛力之和才有意義。而在創(chuàng)傷救治環(huán)鏈上，最為薄弱而具有潛力的環(huán)節(jié)是現(xiàn)場(chǎng)的自救互救。我們認(rèn)為應(yīng)該這樣定義:自救互救是由傷病者、目擊者參與的救護(hù)行為，它是一切傷病急救的開始和基礎(chǔ)，具有比專業(yè)救護(hù)更高的救治時(shí)效值，不能被專業(yè)救治所替代，并為專業(yè)救治提供關(guān)鍵基礎(chǔ)，與專業(yè)救治統(tǒng)一，并與專業(yè)救治同等重要的一個(gè)急救階段，是搶救、救援鏈上獨(dú)立的一環(huán)。這個(gè)初始環(huán)節(jié)的優(yōu)劣，可以直接決定后續(xù)救治的效果［10］。

2.2 “黃金30min”(golden 30 mins) 有作者提出:創(chuàng)傷性休克發(fā)生后，組織液回輸?shù)摹白泽w輸液”約持續(xù)30min、回輸250ml左右組織間液，這是機(jī)體的代償機(jī)制?！包S金30min”強(qiáng)調(diào)及時(shí)、正確的液體復(fù)蘇，以維持基本的灌注，延長(zhǎng)或維持為確定性救命手術(shù)創(chuàng)造安全的全身灌注條件，減少并發(fā)癥。如果有了“白金10min”內(nèi)的支持措施或(和)手術(shù)干預(yù)，控制休克是可以實(shí)現(xiàn)的。我們把它解讀為“抗休克30min”(management shock within 30 mins)。

2.3 “黃金1h”(golden one hour) 大家很熟悉Adams Cowley的“黃金1h”理論，它是以傷后在院前、院內(nèi)搶救的連續(xù)性為基礎(chǔ)，在傷后1h內(nèi)進(jìn)行確定救治手術(shù)的最佳時(shí)間窗，是在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)達(dá)到的時(shí)效目標(biāo)。我們還很難做到每例傷員都達(dá)到上述要求，但可以狹義地把傷員通過急診的時(shí)間縮短到“黃金1h”。是否可以把它解讀為“術(shù)前準(zhǔn)備1h”，外科手術(shù)才能根本解決大部分內(nèi)臟器官損傷出血導(dǎo)致的創(chuàng)傷性休克問題，甚至是唯一的手段。也有作者做了這樣的解讀，“黃金1h”并不只是60min，而是每位患者確定性治療后取得滿意預(yù)后所允許的時(shí)間。氣道有問題的患者可能短至數(shù)分鐘，脾損傷可能數(shù)小時(shí)，約60%的創(chuàng)傷死亡發(fā)生在這一關(guān)鍵階段［11］。

總之，控制出血、解除窒息、保持呼吸道通暢等應(yīng)該在“白金10min”內(nèi)完成;休克應(yīng)該在“黃金30min”內(nèi)有效地干預(yù)并控制;胸、腹、盆腔的內(nèi)臟損傷出血、嚴(yán)重的顱腦傷應(yīng)該在“黃金1h”內(nèi)進(jìn)行確定性或(和)損害控制性手術(shù)。

3 如何挖掘更大的創(chuàng)傷救治時(shí)效值

綜合目前的研究進(jìn)展，可以總結(jié)出如下的努力方向。

3.1 現(xiàn)場(chǎng)自救互救是重要發(fā)展方向［10］研發(fā)專業(yè)和大眾均可用的救治方法:(1)把握救治時(shí)效:對(duì)于呼吸心跳停止、完全氣道梗阻應(yīng)該就地?fù)尵?，呼叫專業(yè)人員到現(xiàn)場(chǎng)搶救［12］;(2)經(jīng)過判斷或?qū)I(yè)電話指導(dǎo)后即可通過口服制劑起到保護(hù)細(xì)胞延長(zhǎng)救治時(shí)效窗的目的，如精氨酸加壓素、丙戊酸鈉、依達(dá)拉奉、烏司他丁等細(xì)胞保護(hù)制劑的研發(fā)［13］;(3)急救器械:研發(fā)可以使用的止血帶、一次性骨髓輸液器等［14］。

3.2 院前的專業(yè)救治原則 可借鑒美軍戰(zhàn)傷原則:對(duì)出血已控制的傷員建立靜脈通道，傷情穩(wěn)定(橈動(dòng)脈脈搏強(qiáng))可不予輸液，密切觀察，同時(shí)提倡口服補(bǔ)液;對(duì)有休克表現(xiàn)者(橈動(dòng)脈脈搏微弱或缺失)可用乳酸林格液或6%的羥乙基淀粉維持平均動(dòng)脈壓在70mmHg左右;對(duì)未控制出血性休克給予小劑量補(bǔ)液，首次補(bǔ)液為7.5%氯化鈉和6%右旋糖酐250ml(緩慢輸注，至少10～15min)，若指標(biāo)無變化再給予250ml，總量＜500ml。復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)是橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及(收縮壓約80～90mmHg)和恢復(fù)意識(shí)［15］。只做必須的救護(hù)措施而不行全面的救護(hù)，縮短現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間。

3.3 院內(nèi)救治原則 (1)盡早控制出血、保證呼吸通暢，處理張力性氣胸，避免傷情進(jìn)一步惡化;盡可能逆轉(zhuǎn)惡化的呼吸、循環(huán)、內(nèi)環(huán)境狀態(tài);(2)使用快捷方法進(jìn)行早期干預(yù)，延長(zhǎng)救治時(shí)間窗;休克的實(shí)質(zhì)是細(xì)胞缺氧，因此糾正細(xì)胞缺氧為復(fù)蘇治療的目標(biāo)，如口服復(fù)蘇液、服用細(xì)胞保護(hù)劑等［11］;(3)組建專業(yè)的創(chuàng)傷科，在急診即可進(jìn)行手術(shù);或按流程盡快通過急診進(jìn)入手術(shù)室。

重視創(chuàng)傷性休克救治的時(shí)效性，努力提高時(shí)效值是我們努力的方向。10年來我們?cè)谠簝?nèi)創(chuàng)傷救治中病人經(jīng)過急診的時(shí)間在40～300min，而今已經(jīng)有了很大的進(jìn)步;又如第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院通過質(zhì)量控制程序，有一組患者達(dá)到了院內(nèi)術(shù)前時(shí)間平均43.5min，救治成功率95.56%，損害控制手術(shù)時(shí)間限制在90min以內(nèi)［9］，為提高創(chuàng)傷性休克的救治時(shí)效值提供了很好借鑒。

［1］王一鏜.努力提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)救治［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(9):777.

［2］何忠杰，馬俊勛.論戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的時(shí)效性［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30(7):577 －567.

［3］何忠杰.從地震救援的時(shí)效值談災(zāi)害救援［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，2009，29(1):57 －58.

［4］何忠杰.論急救的時(shí)效性［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，2008，28(7):659 －661.

［5］何忠杰，張憲，文宇，等.鏈?zhǔn)搅鞒碳本葟?fù)蘇非手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，2002，22(7):395－396.

［6］何忠杰.創(chuàng)傷急救的新概念——白金10分鐘［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29(11):1009 －1010.

［7］何忠杰.白金10分鐘－論現(xiàn)代搶救時(shí)間新觀念與臨床研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，2004，24(10):745 －746.

［8］沈洪，霍正祿，何忠杰，等.嚴(yán)重創(chuàng)傷急診救治流程［Z］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007.

［9］沈洪，霍正祿，何忠杰，等.休克急診救治流程［Z］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007.

［10］何忠杰.再論急救白金十分鐘［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，37(5):391 －393.

［11］張連陽(yáng).重視嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)救治質(zhì)量控制［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32(23):2475 －2477.

［12］何忠杰，李篤志，姚曉芳，等.白金10分鐘理念指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)搶救第29屆奧運(yùn)會(huì)外籍教練1例報(bào)道［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28(11):1053 －1054.

［13］侯經(jīng)元，胡森.戰(zhàn)、創(chuàng)(燒)傷性休克院前救治研究進(jìn)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，13(2C):660 －662.

［14］何忠杰，林洪遠(yuǎn)，盛志勇.最便捷和安全的輸液方式－骨髓腔輸液［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31(7):580－583.

［15］李龍鶴.創(chuàng)傷性失血性休克早期液體復(fù)蘇研究現(xiàn)狀［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21(3):97 －100.