胡 波，成沛玉，周步芳，陳應(yīng)輝，楊劍英

(湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院，湖南 湘潭411101)

2007年美國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）將壓瘡定義為：皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷。壓瘡好發(fā)于身體受壓或缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，如骶尾部、足跟、枕部等處[1-2]。壓瘡可導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，以致局部組織失去正常機(jī)能而形成潰爛和組織壞死。壓瘡是活動(dòng)障礙、慢性病及老年患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[3-4]，可導(dǎo)致患者疾病恢復(fù)的延期、嚴(yán)重感染甚至死亡。因此，壓瘡的預(yù)防與護(hù)理是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難題。我們運(yùn)用痊愈妥聯(lián)合通心絡(luò)膠囊粉劑外用治療壓瘡，取得一定的療效，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月～2013年5月本院住院患者中患有Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡，家屬或患者有積極治療的愿望，無(wú)出血傾向或近期接受抗凝治療的患者。此研究的開(kāi)展獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。本研究入選病例180例，共有壓瘡傷口255處。課題組擁有主任護(hù)師1人，副主任護(hù)師4人。護(hù)理人員經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)后，對(duì)壓瘡進(jìn)行換藥和評(píng)估。根據(jù)shea分級(jí)法[2]將1～4級(jí)患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（A組）和對(duì)照組(B、C組）?，F(xiàn)將3組患者的一般資料列表。見(jiàn)表1。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 整體評(píng)估和傷口局部評(píng)估法

（1）整體評(píng)估

對(duì)入選患者進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的評(píng)估，包括皮膚受損的原因，傷口持續(xù)時(shí)間，影響傷口愈合的因素。對(duì)原發(fā)疾病及并發(fā)癥進(jìn)行治療及細(xì)心的護(hù)理。根據(jù)Braden評(píng)估表[2]評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)級(jí)別，制定并實(shí)施相應(yīng)的壓瘡預(yù)防措施：患者的翻身頻度、減壓裝置、潮濕控制、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、告知患者及家屬壓瘡防治知識(shí)等；防止壓瘡部位繼續(xù)受壓。

（2）傷口局部評(píng)估

壓瘡的評(píng)級(jí)采用2007年NPUAP壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)[2]：傷口所在的位置，組織損傷階段、傷口所處階段、傷口大小、潛行及竇道，傷口基底組織，傷口滲出液，傷口有無(wú)感染，傷口邊緣及周?chē)つw情況、疼痛等。

1.2.2 治療方法

各組均采用0.9%氯化鈉清洗創(chuàng)面，將清德佳擠入創(chuàng)面行清創(chuàng)去除腐化、濕潤(rùn)傷口，生理鹽水紗布再次清潔傷口。A 組將通心絡(luò)膠囊（0.26*30粒，河北以嶺藥業(yè)有限公司，批號(hào)：130202）粉末均勻撒于痊愈妥（12.5*12.5 cm，英國(guó)施樂(lè)輝有限公司，批號(hào)：50436991）內(nèi)面，根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整劑量（創(chuàng)面＜10 cm2用通心絡(luò)膠囊1～2粒，10～20 cm2用2～4粒，＞20 cm2用4～6粒），然后將加了通心絡(luò)粉末的痊愈妥蓋于傷口上；B 組根據(jù)不同的創(chuàng)面大小選擇合適規(guī)格（超過(guò)創(chuàng)面邊緣2 cm以上）的痊愈妥黏性敷料，使敷料與皮膚緊貼。C 組采用外涂燒傷濕潤(rùn)膏，無(wú)菌紗布覆蓋。3組根據(jù)滲液情況調(diào)整換藥時(shí)間。一般Ⅰ期壓瘡每5～7 d換藥1次，Ⅱ期壓瘡每2～4 d換藥1次，Ⅲ-Ⅳ期壓瘡每1～2d換藥1次。

表1 3組壓瘡患者一般資料比較

1.2.3 壓瘡評(píng)價(jià)方法

（1）壓瘡愈合計(jì)分法

使用NPUAP設(shè)計(jì)的壓瘡愈合計(jì)分表[5]（Pressur e Ulcer ScaLe of HeaLing,PUSH ），對(duì)每處壓瘡清創(chuàng)前、清創(chuàng)后第7、14、21、28 d進(jìn)行計(jì)分。量化動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)壓瘡治療過(guò)程的愈合效果。

（2）壓瘡面積的測(cè)量及計(jì)分[2]

測(cè)量創(chuàng)面的最大長(zhǎng)度和寬度，面積（長(zhǎng)×寬）以c m2為單位，選擇相應(yīng)分值：愈合計(jì)0分，＜0.3計(jì)1分，0.3～0.6計(jì)2分，0.7～1.0計(jì)3分，1.1～2.0計(jì)4分，2.1～3.0計(jì)5分，3.1～4.0計(jì)6分，4.1～8.0計(jì)7分，8.1～12.0計(jì)8分，12.1～24.0計(jì)9分，＞24.0計(jì)10分。

1.2.4 滲液量估計(jì)與計(jì)分

根據(jù)敷料的滲液情況估計(jì)滲液量并選擇相應(yīng)分值：干燥無(wú)滲液計(jì)0分，24 h滲液＜5 mL為少量計(jì)1分，5～10 mL為中量計(jì)2分，＞10 mL為大量計(jì)3分。

1.2.5 組織類(lèi)型評(píng)估與計(jì)分[5]

壓瘡閉合計(jì)0分，壓瘡表淺并有上皮化計(jì)1分，清潔并有肉芽生長(zhǎng)計(jì)2分，有任何腐肉但無(wú)壞死組織計(jì)3分，有任何壞死組織計(jì)4分。3項(xiàng)計(jì)分的總和用于判斷效果，總分0分（最低）為傷口閉合（痊愈），17分（最高）為傷口狀況衰退。總分下降為有效（好轉(zhuǎn)），總分無(wú)變化為無(wú)效，總分上升為惡化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組PUSH評(píng)分比較

3組患者的壓瘡傷口采用PUSH評(píng)分法，分別在7、14、21、28 d進(jìn)行評(píng)分。采用重復(fù)測(cè)量檢驗(yàn)分析比較各處理組的差異。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析A組PUSH評(píng)分均小于B組和C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明痊愈妥黏性敷料加通心絡(luò)膠囊粉劑外用治療壓瘡的評(píng)分小于單獨(dú)使用痊愈妥外敷和燒傷濕潤(rùn)膏。與B、C組同時(shí)間比較，治療后第7天、第14天，A組評(píng)分有降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第21天時(shí)與B、C組同時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后第28天與B、C組同時(shí)間比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 3組壓瘡患者不同時(shí)間PUSH評(píng)分比較（±s,分）

表2 3組壓瘡患者不同時(shí)間PUSH評(píng)分比較（±s,分）

注：與B、C組同時(shí)間比較P＜0.05， P＜0.01。

組別 傷口數(shù) 換藥前 第7天 第14天 第21天 第28天A 90 12.3±0.6 9.6±0.7 7.4±0.5 4.3±0.3 1.2±0.4 B 80 12.1±0.3 10.9±0.4 9.1±0.2 5.9±0.7 2.9±0.6 C 85 11.8±0.8 10.6±0.5 9.4±0.3 5.5±0.8 3.8±0.2

2.2 3組患者壓瘡治愈率愈合時(shí)間比較

3組患者壓瘡治愈率及愈合時(shí)間，經(jīng)采用隨機(jī)區(qū)組方差分析比較，痊愈妥和通心絡(luò)聯(lián)用治療Ⅰ期壓瘡療效好，治愈時(shí)間5～6 d左右；Ⅱ期壓瘡的治愈率和愈合時(shí)間以A組較好，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅲ期壓瘡A組與B、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）。Ⅳ期壓瘡治愈率與愈合時(shí)間A組與B、C組比較，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 3組患者壓瘡愈合時(shí)間比較（±s）

表3 3組患者壓瘡愈合時(shí)間比較（±s）

注：與B、C組同時(shí)間比較△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別 傷口數(shù) Ⅰ期壓瘡 Ⅱ期壓瘡 Ⅲ期壓瘡 Ⅳ期壓瘡治愈率（%）愈合時(shí)間（d）治愈率（%）愈合時(shí)間（d） 治愈率（%）愈合時(shí)間（d）治愈率（%）愈合時(shí)間（d）A B C 90.0 80.0 85.0 100 100 99.8 5.6±0.5 6.5±0.3 6.9±0.7 98.3 96.7 97.8 9.6±0.6 10.4±0.4 11.5±0.8 95.0 91.1 88.9 25±0.5 27±0.3 30±0.2 91.6△87.9 80.0 32±0.6△△36±0.3 40±0.2

3 討論

壓瘡的病理生理是指受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、充血，伴有棘層的局部血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周?chē)鲅瑫r(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮壞死脫落[2]。根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)和久瘀入絡(luò)的發(fā)病特征，氣滯血淤阻絡(luò)是壓瘡的病理基礎(chǔ)，氣虛則瘡潰難斂，血虛則患瘡難膿，氣虛血瘀，肌膚失養(yǎng)則潰瘍難愈。治當(dāng)從瘀著手，祛瘀生肌，從而改善組織營(yíng)養(yǎng)狀況[6]。

通心絡(luò)膠囊是根據(jù)中醫(yī)絡(luò)病理論經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)制成的中成藥，它的藥物組成由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、蟬蛻、赤芍及冰片等組成。具有益氣活血通絡(luò)、搜風(fēng)解痙止痛之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：通心絡(luò)具有降低血脂、血液黏稠度，抑制血小板聚集、減少內(nèi)皮素分泌，調(diào)節(jié)血管收縮擴(kuò)張、促血管生成的作用，能有效保護(hù)血管內(nèi)皮，防止體內(nèi)廣泛微血栓的形成，有效改善微循環(huán)障礙，更易促進(jìn)傷口的愈合[6]。其劑型和用法獨(dú)特，采用微米技術(shù)——蟲(chóng)類(lèi)藥超微粉碎，使其平均粒徑＜10 um，易吸收，提高了藥物療效，減輕藥物副反應(yīng)，提升了藥物防治功能。

痊愈妥是聚亞胺脂泡沫敷料中的一種自黏性敷料，黏性好，使用方便，易去除，低敏性，質(zhì)地柔軟作為緩沖墊給予患者舒適的保護(hù)來(lái)預(yù)防壓瘡；抗菌防水，多孔，對(duì)液體具有較大的吸收量，對(duì)傷口液體滲出液的處理是靠海綿墊的水蒸氣轉(zhuǎn)運(yùn)和吸收機(jī)制來(lái)控制滲出液，從而創(chuàng)造濕潤(rùn)傷口愈合環(huán)境。改善局部供血供氧，減少摩擦，減輕局部壓力，促進(jìn)早期愈合。

濕性愈合理論基本原理[2]：無(wú)痂皮形成，濕潤(rùn)和低氧環(huán)境，毛細(xì)血管的生成，成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生成，角質(zhì)細(xì)胞增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用，不黏連創(chuàng)面，避免再次機(jī)械性損傷，減輕了疼痛，為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液，釋放并激活多種酶和酶的活化因子，滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活，促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放，刺激細(xì)胞增殖密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能。

本研究運(yùn)用濕性愈合理論，采用新型傷口敷料，結(jié)合中藥外用，對(duì)創(chuàng)面黏膜起到抗菌消炎、收斂保護(hù)和促進(jìn)傷口愈合的作用。通過(guò)對(duì)組間觀察比較，在PUSH評(píng)分上，實(shí)驗(yàn)組在換藥第14、21、28 d逐漸明顯優(yōu)于對(duì)照組，以治療28 d時(shí)效果更佳；在愈合時(shí)間上，實(shí)驗(yàn)組Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組。但以Ⅲ、Ⅳ期壓瘡愈合時(shí)間與愈合率A組優(yōu)于對(duì)照組B組、C組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），痊愈妥聯(lián)合通心絡(luò)膠囊劑外用優(yōu)于單用痊愈妥和燒傷濕潤(rùn)膏。療效肯定，治愈時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，患者更易接受。臨床適用范圍廣，是治療壓瘡的一種新的有效方法，與既往常規(guī)壓瘡治療方法相比具有一定優(yōu)勢(shì)，具有臨床推廣價(jià)值。

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