賈洪順，孫海蘭，唐闊海

（河北秦皇島撫寧縣中醫(yī)院外科，河北秦皇島 066300）

近年來，隨著人們生活質量的提高，人均壽命的延長，人口日趨老齡化，骨質疏松患者日趨增多，進而出現(xiàn)更多的老年性骨折患者。股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部骨折，約占全身骨折的3%～4%[1]，既往多采用非手術治療，但由于其愈合時間慢，并發(fā)癥多，致殘率和死亡率高，故目前臨床多采用手術治療。術后患者可做早期功能鍛練，以較快恢復髖關節(jié)功能，減少并發(fā)癥，促進骨折愈合，提高患者的生活質量。手術方法有動力髖螺釘（DHS）、普通股骨近端接骨板固定及髓內固定等治療方式，但對于老年股骨粗隆間骨折手術固定方式的選擇仍值得探討。周樹根[2]在股骨近端骨折手術治療的研究中對鎖定鋼板治療老年股骨骨折的療效分析進行了報道，研究中說明PF-LCP相比于IF及DHS對于骨質疏松、嚴重粉碎性骨折及關節(jié)周圍骨折更利于骨折愈合和功能恢復，而且適用于髓內固定系統(tǒng)無法使用或固定失敗的病例。為了進一步確定鎖定鋼板對于老年股骨近端股骨粗隆骨折內固定的治療的療效和其他優(yōu)勢，我院對107例老年股骨粗隆間骨折的患者治療，通過對比髓內固定（IF)，來研究股骨近端鎖定鋼板（PF-LCP)的療效，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇于2009年11月至2012年11月期間入我院骨科治療的老年股骨粗隆間骨折的患者107例，入院首期治療為髓內固定（IF)、股骨近端鎖定鋼板（PF-LCP)。

1.2 病例納入與排除標準

1.2.1 納入標準 入選該研究需滿足如下選標準：①年齡大于或等于60歲的老年患者；②骨折按照Jensen分型為II型、III型；③骨折為閉合早期骨折，時間在24-48 h內入院；④骨折前患側髖關節(jié)正常，無疼痛。

1.2.2 排除標準 排除術前有開放性骨折、下肢靜脈血栓、病理性或陳舊性骨折的患者。

1.3 分組

參與該研究的患者107例，其中IF組43例，粉碎性骨折患者18例；男23例，女20例，年齡在（72±5）歲；骨折按照Jensen分型：II型22例，III型21例。PF-LCP組64例患者，粉碎性骨折患者22例；男33例，女31例，年齡在（73±5）歲；Jensen分型：II型36例，III型28例。對兩組患者的年齡、性別、分型、受傷側別、受傷至手術時間等影響因素進行均衡性檢驗，結果顯示差異不明顯，無統(tǒng)計學意義（見表1）?；颊呷朐汉罅⒓唇o與處理：對于患者傷前的活動能力及全身情況進行評估；給予皮牽引、脛骨結節(jié)維持復位或骨牽引復位，盡快完善術前準備，必要時請相關科室協(xié)助調理術前狀態(tài)，入院后3-5天手術。

表1 兩組患者的一般情況比較（±s，d)

表1 兩組患者的一般情況比較（±s，d)

組別 例數(shù) 性別 年齡 骨折類型（例） 受傷至手術時間（男/女）（歲，images/BZ_3_2173_1136_2190_1165.png±s） II型/III型IF組 43 23/20 72±5 22/21 6.2±5.1 PF-LCP組 64 33/31 73±5 36/28 5.8±5.2 P值 0.948 0.095 0.852 0.368

1.4 手術方法

兩組手術患者均取仰臥位，IF組聯(lián)合阻滯或全麻，在C型臂透視下進行閉合復位，取大粗隆上5 c m長的縱形切口，在大粗隆的前1/3和后2/3交界處進針，用菱形錐鉆透皮質骨進入髓腔，放入球形導針，股骨近端擴髓，將合適的PFN推入髓腔，然后打入髖螺釘導引鋼針，先擰入髖自攻螺釘，再擰入股骨頸螺釘，根據(jù)骨折情況決定在遠端采用動力或靜立交鎖，擰入髓內釘近端尾帽。

PF-LCP組連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，從股骨近端大粗隆3 cm處向遠端作縱行切口，長約8 cm左右，進行分離直至暴露大粗隆及其以下骨面，在直視下將鋼板從一端滑至另一切口，鎖定導鉆被擰入鋼板的最遠和最近螺孔內，使鋼板中間對準骨折線，在直視下打入定位螺釘。必要時加用1～2枚拉力螺釘用以固定骨折遠端，完成后將切口逐層關閉[3]。

1.5 術后處理

術后根據(jù)術中出血情況及術后引流情況決定是否給予輸血治療；給予抗感染和抗凝治療1周，以防術后感染和血栓的形成。待患者術后清醒囑其行下肢踝關節(jié)和足趾的活動，股四頭肌的等長收縮鍛煉。根據(jù)引流液的量、顏色、性狀決定拔管時間，一般情況下于術后24-48 h拔管。術后1周下地扶拐做無負重行走，2-3周做X光顯示有骨痂生長后再負重行走，同時做好護理工作，以防出現(xiàn)并發(fā)癥。出院后做好隨訪，一般一月一次，待骨折愈合后改為三月一次。

1.6 觀察指標

觀察術中手術時間及切口長度，術后出血量、骨折愈合時間和療效，并做記錄，同時通過B超，X先及體格檢查，對術后可能出現(xiàn)的內置無松動或斷裂、血腫、深靜脈血栓、股骨頸切割、髖內翻等并發(fā)癥進行檢測。

1.7 療效判定標準

粉碎性骨折的痊愈率=粉碎性骨折中痊愈的例數(shù)/粉碎性骨折總例數(shù)x100%,用于判斷哪組更適合于粉碎性骨折的患者；對于髖關節(jié)功能進行評定，采用Harris評分，從疼痛 、功能 、畸形、運動范圍這四個方面進行療效評價，總分100分，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：70分以下 。

1.8 統(tǒng)計學處理

資料錄入和統(tǒng)計采用SPSS 14.0軟件包對統(tǒng)計資料進行分析與處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察及記錄結果

對107例患者進行術后隨訪，隨訪時間10～16月。術中，在手術時間和切口長度上比較，IF組相對PF-LCP組要短，但總體比較差異無統(tǒng)計學意義。術后，在出血量、功能鍛煉時間及術后功能療效上相比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，而在骨折愈合時間上，IF組相對PF-LCP組要長。見表2。

表2 兩組術中和術后的各指標比較(±s)

表2 兩組術中和術后的各指標比較(±s)

注：IF組與PF-LCP組在骨折愈合時間上比較，P=0.035＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

組別 例數(shù) 切口長度（cm) 手術時間(min) 出血量(mL) 功能鍛練時間(周） 骨折愈合時間（周）IF組 43 6.9±2.8 52.2±12.3 138.2±50.1 3.5±1.5 10.8±2.6 PF-LCP組 64 11.6±2.4 72.2±10.3 140.3±48.6 3.9±1.3 9.2±2.8

2.2 療效評價

術后1年對患者進行Harris評分，結果顯示IF組與PF-LCP組在疼痛 、功能 、畸形、運動范圍這四個方面差異不明顯，無統(tǒng)計學意義；而兩組粉碎性骨折的痊愈率相比：IF組為77.8%，PF-LCP組為90.9%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表3、表4。

表3 術后1年兩組Harr is評分比較(±s )

表3 術后1年兩組Harr is評分比較(±s )

注：IF組與PF-LCP組指標比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

組別 例數(shù) Harris評分疼痛 功能 畸形 運動范圍IF組 43 39.0±5.0 42.0±3.0 39.0±0.0 3.9±.0.3 PF-LCP組 64 39.0±5.0 41.0±3.0 39.0±0.0 3.9±0.4

2.3 術后并發(fā)癥

對于術后股骨頸切割、髖內翻、內置物松動或斷裂等并發(fā)癥出現(xiàn)，PF-LCP組明顯少于IF組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表5。

表4 兩組粉碎性骨折的痊愈率比較（%）

3 討論

老年股骨粗隆間骨折多是由于運動減少、輕微外傷、交通事故、骨質疏松等原因引起。隨著人口老齡化的加劇，老年性骨折的患者數(shù)量日趨上升，對于股骨近端股骨粗隆間的骨折，由于這個部位的血供比較豐富，一般都可愈合，大部分老年人選擇保守性治療。而老年患者多存在體質弱、機體代償能力差及合并多種內科疾病，骨折后需長期、絕對臥床休息，導致患者腸胃功能衰減、身體局部受壓、鈣的流失增加，極易引起泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥，而且傳統(tǒng)保守牽引治療易發(fā)生骨折移位，容易出現(xiàn)畸形如髖內翻。國內外的相關文獻有關資料報道，非手術治療的骨折患者，尤其是老年人，其短期病死率高達27%，而髖關節(jié)發(fā)生功能受限的比例則高達62%[4]。

目前臨床對于老年股骨粗隆間骨折多采用手術治療，如復位及內固定術。常用的內固定方法有多枚斯氏針，135度加壓滑動鵝頭釘、空心釘、股骨近端髓內釘、動力髖螺釘接骨板（DHS)、鎖定鋼板固定術(PF-LCP)等，臨床上應用最廣的為IF及PF-LCP。髓內固定系統(tǒng)（PFNA)是學者們在PFN的基礎上，根據(jù)AO理論設計的帶有螺旋刀片的髓內釘，對于不穩(wěn)定或骨質疏松性粗隆間骨折有較好的抗旋轉性。PFNA主釘具有6度外偏角，更符合股骨近端的解剖特點；它擁有多種遠端鎖定方式可以選擇，而且在不同型號上使用瞄準臂可以打入動態(tài)或靜態(tài)鎖定釘。黃俊，紀方[5]對比研究DHS、Gammma釘和PFNA，結果顯示PFNA組手術時間最短、出血量少、優(yōu)良率較高且并發(fā)癥低于DHS。

鎖定鋼板技術可以克服傳統(tǒng)鋼板固定的局限性，提高骨質減少骨頭的固定效果，無需顧及螺釘扭矩和鋼板與骨的接觸面的摩擦力，明顯減少為內固定植入對軟組織的剝離，很大程度上保護骨膜的血運，而且利于微創(chuàng)經皮橋接固定技術的應用。鎖定加壓鋼板和螺釘所形成的內固定支架擁有高度的力學和角度穩(wěn)定性，對于老年股骨粗隆間骨折，特別是骨質疏松，骨質條件差，粉碎性骨折的患者，避免了術后早期護理不當而移位的可能，特別是在疏松骨質內把持力相當好，降低了螺絲釘松動的發(fā)生率。余濤，張磊等[6]在股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的研究中顯示股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆骨間骨折具有操作簡單、手術時間短、出血少、骨折愈合快、固定穩(wěn)妥和并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

因此對于老年股骨粗隆間骨折，為了探討更好的手術方法，選擇更合適的手術方式，筆者將IF及PF-LCP進行比較研究，結果顯示在手術時間和切口長度上比較，IF組相對PF-LCP組要短，但總體比較差異不明顯；在出血時間、功能鍛煉時間及術后功能療效上相比差異更小，而在骨折愈合時間上，PFLCP組相對IF組要短，粉碎性骨折的痊愈率及并發(fā)癥相比，PFLCP組的痊愈率要高，并發(fā)癥更少。故鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效及安全性，值得進一步推廣。

表5 兩組術后并發(fā)癥的比較

[1] Sandowski C,Lubbeke A,Saudan M,el al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedully nail ora 95 degresses screw-plate：a prospective,rando mized study[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(3)：372-381.

[2] 王 勇,楊益宇,于志華,等.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究[J].中國骨傷,2011,24(5)：370-373.

[3] 李興華,王翔宇,望天旭,等.股骨遠端鎖定鋼板治療股骨粗隆周圍骨折的臨床研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,24(12)：1 061-1 064.

[4] 王文艷,陳智能,劉敏波,等.解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉子部骨折[J].中醫(yī)正骨,2010,14(6)：553-556.

[5] 黃 俊,紀 方.DHS/Gammma釘和PFNA治療老年骨質疏松性粗隆間骨折.第二軍醫(yī)大學學報,2008,29(10)：1 261.

[6] 余濤,張磊,渠繼武,等.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折[J].醫(yī)學理論與實踐,2011,24(21)：2 537-2 538.