章偉明，吳春紅，徐曉惠，王素梅

（廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510080）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

108例病例均來源于2010年3月至2012年3月廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院部、中醫(yī)科門診及住院部的糖尿病合并抑郁癥患者，其中內(nèi)分泌科住院部患者65例、中醫(yī)科門診28例及中醫(yī)科住院部15例。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷依據(jù)1999年WHO專家咨詢報(bào)告糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型［7］。抑郁癥的診斷依據(jù)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［8］第3版）以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)（癥狀）：（1）興趣喪失，無愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；（4）自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感；（5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；（6）反復(fù)出現(xiàn)想死念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多；（8）食欲降低或體重明顯減輕；（9）性欲減退。根據(jù)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）問卷調(diào)查，應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表 （24項(xiàng)版本，Hamiltondepressionscale，HAMD）由?？漆t(yī)生操作，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)定，按照Davis JM的劃界分，總分超過35分，可能為嚴(yán)重抑郁；超過20分，可能是輕或中等度的抑郁；如小于8分，病人就沒有抑郁癥狀。故根據(jù)漢密爾頓抑郁量表測評(píng)總分值為0～19分，為無抑郁癥或有抑郁癥狀，但未達(dá)到抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病抑郁癥測評(píng)總分值為≥20分。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)學(xué)糖尿病、抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡為18~75歲；（3）口頭或書面知情同意者；（4）未用過利血平等與抑郁癥有關(guān)的藥物，亦未接受過抑郁治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥者；（2）嚴(yán)重的肝腎損害或心腦血管疾病者；（3）糖尿病合并甲減者；（4）精神分裂癥；可存在某些分裂性癥狀，但不符合精神分裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（5）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，資料不全者；（6）西醫(yī)臨床診斷為非抑郁癥性精神病；（7）不同意接受中醫(yī)辨證者。

1.3 中醫(yī)辨證要素標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》［9］及中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語——證候部分》及《中醫(yī)診斷學(xué)》（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，第5版）根據(jù)臟腑辨證，定病位。病位主要包括：心、肝、脾、肺、腎、胃、大腸、膽、膀胱。病性辨證分為：虛證及實(shí)證兩部分。其中，虛證包括氣虛、陽虛、血虛、陰虛；實(shí)證（以臨床常見證統(tǒng)計(jì)）包括：氣滯、氣逆、血瘀、燥熱、痰濕、水飲、食積、陽亢、毒。

1.4 六經(jīng)辨證標(biāo)準(zhǔn)

六經(jīng)辨證的診斷標(biāo)準(zhǔn)以《傷寒論》六經(jīng)提綱證為基礎(chǔ)：（1）太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒；（2）陽明之為病，胃家實(shí)是也；（3）少陽之為病，口苦，咽干，目眩也；（4）太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬；（5）少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也；（6）厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。

由此劃分出王家會(huì)站的高、中、低、枯水期。高水期為大于等于10.0 m3/s；中水期為0.910～10.0 m3/s；低水期為0.240～0.910 m3/s；枯水期為小于0.240 m3/s。

同時(shí)，為補(bǔ)提綱證所述之不足，參照《新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·傷寒學(xué)》（七版教材）有關(guān)六經(jīng)辨證方法的闡述對(duì)各經(jīng)病所包含的證進(jìn)行歸納，以病機(jī)為基本依據(jù)，判斷病例中所存在的證，進(jìn)而歸納入相應(yīng)六經(jīng)病。

1.5 方法

1.5.1 選擇知情同意的糖尿病患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）問卷調(diào)查，量表評(píng)估劃定時(shí)間為最近1周。對(duì)HAMD表測評(píng)總分值為≥20分，且符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者，即為糖尿病合并抑郁癥，納入研究，進(jìn)行中醫(yī)辨證要素、六經(jīng)辨證等資料收集。

1.5.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.5軟件包統(tǒng)計(jì)、分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)辨證要素病位比較

糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)臟腑辨證的病變部位比較，以病在脾、肝、腎為多見，其次在心、腸、胃、肺、膀胱、膽，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)辨證要素的病變部位以脾、肝、腎為主。見表1。

表1 糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)病位分布比較

2.2 中醫(yī)辨證要素病性比較

糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)辨證要素病性辨證虛證部分比較，在氣虛證、陰虛證、陽虛證及血虛證的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)辨證要素病性辨證虛證部分以氣虛、陰虛為多見。見表2。

表2 糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)病性（虛證）分布比較

糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)辨證要素病性辨證實(shí)證部分比較，在常見證氣滯、氣逆、血瘀、燥熱、痰濕、水飲、食積、陽亢、毒證的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)辨證要素病性辨證實(shí)證部分以血瘀、痰濕、燥熱、氣逆為多見。見表3。

表3 糖尿病抑郁癥患者中醫(yī)病性（實(shí)證）分布比較

2.3 糖尿病抑郁癥六經(jīng)辨證結(jié)果分析

糖尿病抑郁癥六經(jīng)辨證比較，少陰病、太陰病、厥陰病、陽明病、太陽病、少陽病的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示糖尿病抑郁癥患者病變涉及六經(jīng)，主要以少陰病、太陰病、厥陰病多見。大部分糖尿病抑郁癥患者都是多經(jīng)合病，其中兩經(jīng)合病、三經(jīng)合病最為多見（P＜0.01）；單經(jīng)發(fā)病及四經(jīng)同時(shí)發(fā)病較少，未見五、六經(jīng)同時(shí)發(fā)病的情況。見表4~5。

表4 糖尿病抑郁癥患者六經(jīng)辨證分析

表5 糖尿病抑郁癥患者六經(jīng)辨證合病分析

3 討論

3.1 糖尿病抑郁癥的辨證要素

辨證要素，是辨證統(tǒng)一體系的重要內(nèi)容。辨證統(tǒng)一體系，是在研究中醫(yī)辨證思維原理和基本規(guī)律的基礎(chǔ)上，通過對(duì)癥狀、特征的整理，到明確辨證的60項(xiàng)左右的基本內(nèi)容——辨證要素，由辨證要素組成800個(gè)規(guī)范證名，然后以病位為綱進(jìn)行癥候歸類，從而創(chuàng)立了一種完整統(tǒng)一的辨證方法。它揭示了辨證規(guī)律、實(shí)質(zhì)與特點(diǎn)，更能指導(dǎo)臨床。

“辨證”的關(guān)鍵和基本要求，是要確定疾病當(dāng)前階段的病位與病性，任何疾病的癥狀，均與一定的病位、病性等辨證要素相關(guān)。因此，通過分析而確定病位、病性等辨證要素，便抓住了辨證的實(shí)質(zhì)［9］。因此，要抓住糖尿病抑郁癥中醫(yī)辨證實(shí)質(zhì)，需對(duì)其病位、病性等辨證要素進(jìn)行分析而確定。

從研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得知，糖尿病抑郁癥病位主要在肝、脾、腎，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。糖尿病的基本病機(jī)為氣陰兩虛［10］，本研究對(duì)108例糖尿病抑郁癥患者的中醫(yī)病性辨證虛證部分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納，的確虛證以氣虛、陰虛為多見；108例糖尿病抑郁癥患者的中醫(yī)病性辨證實(shí)證部分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸納，以痰濕、血瘀、燥熱多見。與既往學(xué)者研究相符［10］。

糖尿病抑郁癥出現(xiàn)情緒障礙為主要表現(xiàn)時(shí)，主要?dú)w屬中醫(yī)“郁證”范疇。郁證病位不離乎肝，又不止乎肝，肝木克脾土，伐腎、乘肺、擾心，變證多端，虛實(shí)相兼，寒熱錯(cuò)雜［11］。肝腎同源，肝陰不足，可致腎陰陽虛損；肝木與脾土關(guān)系密切，木郁土虛。從“見肝之病知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾、肝腎同源”等五臟相關(guān)理論出發(fā)，更應(yīng)充分重視脾、腎的作用。

李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說：“百病皆由脾胃衰而生也?！碧悄虿∫钟舭Y與中醫(yī)脾功能失調(diào)密切相關(guān)。首先，從糖尿病病位而言與中醫(yī)脾臟密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病病位在胰腺，古人稱之為“脺臟”，位于中焦，將其功能歸于脾臟。其次，糖尿病的發(fā)生，根本病理變化在于脾虛運(yùn)化功能失常導(dǎo)致“脾不散精”，水谷精微輸布障礙，不能正常轉(zhuǎn)輸至肺、胃、腎等臟腑，從而使其滋養(yǎng)不足。脾胃功能失調(diào)是糖尿病的基本病機(jī)。再次，《素問·五運(yùn)行論》曰：“思則傷脾”。過度思慮所致情緒郁悶，心境低落與脾虛之間相互影響相互制約的關(guān)系，抑郁癥與脾功能異常的關(guān)系密切。

《靈樞·本臟》云：“腎脆，則善病消癉?！敝赋瞿I虛是糖尿病的基本發(fā)病原因。先天腎虛，秉賦不足，五臟柔弱，為糖尿病發(fā)病的主要遺傳因素、體質(zhì)因素。腎主水、藏精，為水液代謝的根本，故消渴燥熱陰虛，以腎為本。腎氣（陽）虛，失于蒸騰氣化，或失于固攝，便可出現(xiàn)小便頻頻，或尿中脂膏。腎氣虛，三焦元真固攝無力，體內(nèi)陰精水液代謝失于動(dòng)態(tài)平衡，最終形成陰虛陽亢，津涸液燥之口干多飲等糖尿病典型癥候?！鹅`樞·本神》云：“兩精相搏謂之神。”指出精是神志活動(dòng)的根本。腦為髓海，腎藏精，主骨生髓充腦，若腎精不足，髓?？仗搫t神明不用，五臟神志活動(dòng)無所主，出現(xiàn)喜怒無常、悲憂無度、思慮過度、郁郁寡歡等神志異常表現(xiàn)，發(fā)為抑郁癥。此外，腎虛可以通過影響其它臟腑功能，間接引起抑郁癥，如腎氣素虛，母虛及子，可導(dǎo)致肝氣升發(fā)不及，氣機(jī)郁滯易發(fā)郁病。糖尿病抑郁癥與腎臟功能失調(diào)密切相關(guān)。

本研究與糖尿病抑郁癥發(fā)病及臨床表現(xiàn)與肝、脾、腎的功能失調(diào)密切相關(guān)的理論探討一致。糖尿病抑郁癥這一疾患以腎虛為病變中心，脾虛，脾失健運(yùn)為發(fā)病關(guān)鍵，肝失疏泄為致病重要原因。心主神明，故神志方面異常，自然與心關(guān)系密切，研究中病位在心的例數(shù)緊跟肝、脾、腎之后。此外，脾虛，痰濕之邪內(nèi)生；肝郁氣機(jī)不暢，導(dǎo)致氣逆、氣滯，氣滯血行失暢，瘀血內(nèi)生；腎氣虛，三焦固攝無力，體內(nèi)陰精水液代謝失衡，形成陰虛陽亢，津涸液燥之口干多飲，燥熱之邪內(nèi)生。故糖尿病抑郁癥患者多夾雜痰濕、瘀血、燥熱之實(shí)邪。

綜上所述，糖尿病合并抑郁癥發(fā)病的主要病機(jī)為虛實(shí)夾雜，治療糖尿病合并抑郁癥，既要調(diào)肝治其標(biāo)，更要健脾補(bǔ)腎治其本，調(diào)肝健脾補(bǔ)腎是治療糖尿病合并抑郁癥的有效途徑之一。

3.2 糖尿病抑郁癥六經(jīng)辨證

六經(jīng)辨證雖是主要反映外感病發(fā)生、發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸，但由于外感與內(nèi)傷常兼夾，且經(jīng)絡(luò)與臟腑相連，故六經(jīng)辨證體系是融經(jīng)絡(luò)、臟腑、陰陽、邪正、氣化、疾病發(fā)展階段、治法、方藥、調(diào)護(hù)在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系［12］。六經(jīng)辨證的具體運(yùn)用，無不貫穿著八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證的內(nèi)容，同時(shí)又能彌補(bǔ)其局限性。六經(jīng)辨證是所有辨證體系的基礎(chǔ)，“六經(jīng)詮百病”，因而疑難雜病均可按六經(jīng)辨證進(jìn)行診治。六經(jīng)辨證體系在中醫(yī)辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性［11］。

糖尿病抑郁癥患者除了具有糖尿病的慢性內(nèi)分泌代謝疾病復(fù)雜臨床特征外，還兼有情緒低落、思維、認(rèn)知功能、活動(dòng)能力等情緒障礙，往往相互累及多個(gè)臟腑、組織、器官、經(jīng)絡(luò)等，使機(jī)體整體功能紊亂，臨床上多為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜癥，是頗為復(fù)雜的疾病。以六經(jīng)辨治能起到提綱挈領(lǐng)作用。臨床上應(yīng)用六經(jīng)辨證方法對(duì)糖尿病抑郁癥診斷及治療有指導(dǎo)意義。

仲景《傷寒論》在厥陰病提綱證指出：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之，利不止?！泵鞔_指出厥陰病在消渴中的發(fā)病地位。厥陰疏泄功能減退，則肝氣郁結(jié)，心情抑郁；厥陰的升泄太過，于發(fā)怒。厥陰病，大多表現(xiàn)為肝木橫逆，犯胃乘脾的的寒熱錯(cuò)雜證。糖尿病合并抑郁可常見情志異常伴消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，下之利不止等寒熱錯(cuò)雜癥候時(shí)，如合并肝病、或合并周圍神經(jīng)病變、或有更年期綜合征者等歸屬于厥陰病。

太陰病，為脾虛寒證。太陰主運(yùn)化，脾在志為思，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，則可表現(xiàn)情志活動(dòng)異常等證。糖尿病抑郁癥常出現(xiàn)情緒低落，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛等胃腸功能紊亂癥候，屬虛證時(shí)，歸屬于太陰病。

少陰病，為傷寒六經(jīng)病變發(fā)展過程中較重階段。病至少陰，機(jī)體抗病能力已明顯衰退，多表現(xiàn)為全身性虛弱癥。少陰包括手少陰心與足少陰腎。心腎水火不交，甚至陰陽亡脫，神失舍守，則可表現(xiàn)為少陰熱化證：心中煩、不得眠，舌紅，脈細(xì)數(shù)；或少陰寒化證，神疲肢冷、脈微細(xì)，但欲寐，甚者可出現(xiàn)四肢厥冷、汗出淋漓、脈微欲絕等少陰病的典型證候。糖尿病合并抑郁?？梢娗榫w低落、神疲肢冷、脈微細(xì)，但欲寐、渴，或見心煩，不得眠者、心中煩，不得臥等心、腎功能異常癥侯時(shí)，歸屬于少陰病。

陽明病多為里實(shí)熱證，陽明病的證候特點(diǎn)是“胃家實(shí)”。陽明，是指手陽明大腸經(jīng)與足陽明胃經(jīng)，陽明病與胃和大腸功能的正常發(fā)揮密切相關(guān)。糖尿病抑郁癥可出現(xiàn)情緒障礙，內(nèi)熱躁煩，煩躁不得眠，腹?jié)M，大便乍難乍易等胃腸功能紊亂屬實(shí)證等癥候時(shí)，歸屬于陽明病。

太陽病，是人體感受外邪，正邪交爭于人體淺表出現(xiàn)的病證。太陽主外，為“六經(jīng)之藩籬”，太陽病與肺與督脈、足太陽膀胱經(jīng)脈等有關(guān)。糖尿病抑郁癥外感時(shí)，出現(xiàn)情緒障礙，伴脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，煩躁不得眠，虛煩不得眠，心中懊憹等癥候時(shí)，或伴隨小便異常情況、皮膚感染等，歸屬于太陽病。

少陽病是半表半里的證候。少陽為樞轉(zhuǎn)表里臟腑陰陽之氣，溝通六經(jīng)表里臟腑之間的通路，少陽與人體情志的調(diào)節(jié)、陽氣的生發(fā)、氣機(jī)的疏利功能相關(guān)。糖尿病合并抑郁可常見情緒低落、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等癥時(shí)，歸屬于少陽病。

本研究結(jié)果表明，糖尿病抑郁癥病變涉及六經(jīng)，以三陰經(jīng)為主，提示本病屬里虛證為多，與厥陰肝經(jīng)、太陰脾經(jīng)、少陰心腎經(jīng)關(guān)系密切，與中醫(yī)辨證要素結(jié)果一致。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為少陽為樞，少陽與人體情志的調(diào)節(jié)關(guān)系密切，而本研究少陽病并不多見，考慮原因與收集樣本以住院病人為多，無論門診還是住院患者絕大多數(shù)病例在調(diào)查前都接受過治療，輕證、表證較少有關(guān)；與樣本量不足和樣本代表性有關(guān)。

本研究從理論及臨床方面初步對(duì)糖尿病抑郁癥的中醫(yī)辨證要素及六經(jīng)分布規(guī)律進(jìn)行了探究，為本病中醫(yī)辨治提供參考依據(jù)。但因調(diào)查樣本數(shù)量、抽樣方法及調(diào)查地點(diǎn)的限制，結(jié)果可能存在一定偏倚。如有條件，進(jìn)一步做大樣本、多中心研究，為臨床辨證治療糖尿病抑郁癥提供更完善的依據(jù)。

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