曾逸笛，周小青，朱文雄

（1.湖南中醫(yī)藥大學2007級中西醫(yī)結合臨床7年制學生，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷研究所，湖南 長沙410208）

腦出血與缺血性梗死相比，患者具有預后差、病死率高、后遺癥較嚴重等特點。準確的診斷有助于改善治療效果、降低病死率、提高患者的生活質量。以往的研究雖已涉及活血化瘀對腦出血的治療與臨床療效，但甚少有對腦出血血瘀證的深入研究?，F擬從血瘀理論角度思考腦出血的計量診斷，希望為腦出血血瘀證的進一步研究提供思路。

1 腦出血的中西醫(yī)認識

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，通常按ICH出血的部位、穩(wěn)定與否及病因等分為不同類型腦出血。ICH病理中大約60%是因高血壓合并小動脈硬化所致，約30%由動脈瘤或動-靜脈畸形破裂所致。顱內動脈具有中層肌細胞和外層結締組織少、外彈力層缺失的特點。長期高血壓可使腦細小動脈發(fā)生玻璃樣變形、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤，在此基礎上血壓驟然升高時易導致血管破裂出血，而非高血壓性腦出血，由于其病因不同，故發(fā)病機制各異，但其本質均為非外傷性腦實質內動脈破裂出血。西醫(yī)治療腦出血急性期主要采用控制血壓、腦水腫、降低顱內壓等控制出血。

腦出血中醫(yī)稱之為出血性中風，自古以來諸醫(yī)家對其多有描述。《內經》認為肝臟與中風的關系最為密切，《素問·調經論篇》云“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死?！鼻宕鷱埐堅凇堆┭盘冕t(yī)案·類中秘旨》闡述西醫(yī)“血沖腦氣筋”之病，“皆由木火內動，肝風上揚，而致血氣并走于上，沖擊前后腦氣筋而昏不知人，傾跌猝倒，肢體不用諸證”。清代張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》將中風分為腦充血和腦貧血兩類，認為腦充血即“西人之謂腦出血”，其成因乃“血之與氣并走于上”而致，“肝木失和，風自肝起，又加以肺氣降，腎氣不納，沖氣、胃氣又復上逆，于是，臟腑之氣化皆上升太過，而廊之上注于腦者，亦因之太過，致充塞其血管而累及神經。”

2 中醫(yī)對腦出血中“瘀”的認識

“瘀”字最早出于《楚辭》“形銷鑠而瘀傷”，《說文解字》曰：“瘀，積血也”。中醫(yī)文獻中，瘀血又稱“惡血”、“蓄血”、“敗血”、“污血”等。目前認為瘀血是指體內血液停積而形成的病理產物，包括體內瘀積的離經之血，以及因血液運行不暢，停滯于經脈或臟腑組織內的血液。瘀血既是疾病過程中形成的病理產物，又是具有致病作用的“死血”。臨床上多種因素可致瘀，瘀血也可導致多種疾病，腦出血即是其中一種?！兜は姆ā分^“半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血”。《血證論》也認為“此血在身，不能加于好血，而反阻新血生化之機，故凡血證總以祛瘀為要”，“瘀血不去，則出血不止，新血不生”。出血性中風雖然病因病機為出血，但清代唐容川在《血證論》一書中云：“既是離經之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血。”故癥狀、體征多表現為瘀象。20世紀80年代以來，許多學者根據微觀辨證和中醫(yī)理論認為中風乃風火痰瘀互結作用于人體，使氣血運行逆亂所致，提出急性出血性中風屬中醫(yī)血證，瘀血阻滯是腦出血急性期的最基本病機，瘀血既為腦出血之病理基礎，又為腦出血之病理產物，是治療的關鍵所在[1]。

3 以瘀辨證腦出血及其計量診斷的思考

腦出血的本質在于“瘀”，有研究證明，腦出血急性期使用活血化瘀藥，可減輕腦血腫的形成，加速血腫的吸引、消散，防止再出血，終止和延緩腦出血急性期病理發(fā)展[2]。同時大量的臨床事實證明基于活血化瘀法治療腦出血急性期療效顯著。郭學芳等[3]運用具有活血祛瘀、通脈活絡作用的腦明注射液，對100例腦出血患者早期（發(fā)病后第3天）進行治療觀察研究，獲得基本痊愈和顯著療效的占72%，總有效率91%，而對照組基本痊愈和顯著療效僅占47%，總有效率79%；同時治療組血腫吸收明顯率占72%，對照組血腫吸收明顯率僅為48%，經統(tǒng)計學處理，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。熊軍清[4]運用活血化瘀通絡中藥治療46例腦出血急性期患者，治療組基本治愈率47.83%，總有效率91.30%。對照組基本治愈率30.43%，總有效率78.26%。兩組基本治愈率、總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。孫慧[5]運用復方丹參注射液治療腦出血36例，治療組總有效率91.3%，對照組總有效率68.0%，總有效率均明顯高于對照組(P＜0.05)。治療組治療前后神經功能缺損評分之差為(7.52±3.42)、血腫量差為(8.75±6.75)mL、水腫面積之差為(2.85±1.58)cm2；對照組治療前后神經功能缺損評分之差為(3.84±2.85)，血腫量差為(3.72±4.19)mL，水腫面積之差為 (1.87±1.56)cm2，治療組明顯低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

目前血瘀證的研究還主要集中在心血管疾病領域，現行的診斷標準還未量化，關于腦出血的研究還為之甚少，我們認為心腦血管疾病在發(fā)病機制上有相通之處，用來衡量心血管疾病血瘀程度的指標基本可以用于腦出血，應當積極開展腦出血血瘀程度的實驗研究，制定出相應的血瘀診斷標準，量化血瘀指標，便于臨床上把握血瘀程度，從而選用相應的治法，提高臨床療效。根據相關的研究基礎，建議建立腦出血急性期的血瘀診斷的標準規(guī)范，可以從中醫(yī)宏觀證素的量化和西醫(yī)微觀指標的量化等方面來進行研究。

中醫(yī)血瘀證的主要辨證依據為疼痛性質及部位、腫塊、面色、舌、脈等宏觀的癥狀、體征。證素辨證學中，朱文鋒[6]將血瘀定義為：因血液瘀積血行受阻所表現的固定刺痛，肢體血腫或腫塊之類的證候。其證候特征包括：固定痛、刺痛、夜間痛增、不動痛甚，肢體血腫，出血色黯成塊，腹露青筋，頸脈怒張，舌紫黯、舌有斑點、舌下絡脈曲張，指端青紫、唇紫，脈澀等，為病性血瘀的特征癥。并將血瘀的常見證候賦值，其中中括號內為簡化計量權值，中括號后為計算機計量權值，通過“加權求和浮動閾值運算”以確定各證素的總權值，對證素做出判斷。然后取權值超過閾值（或較高）的證素進行有機組合，根據臟腑經絡辨證，從而構成完整的證名診斷。如刺痛=[9]44，固定痛=[8]40，指端青紫=[5]24，面色晦暗=[4]20，舌紫黯=[7]36，舌有斑點=[8]38，舌下絡脈曲張=[6]30等。吳大嶸等[7]從119項單項指標中運用logistic回歸分析選出少氣懶怠、口苦咽干、口唇淡暗、苔膩、口唇紫暗或面色晦暗、頭痛而痛處不移或頭痛如針刺、舌背脈絡瘀張青紫、舌紫暗、舌有瘀點或舌有瘀斑及脈沉弦細10項指標。此外，據高克儉[8]對目前血瘀證的中醫(yī)診斷研究的總結，還包括了舌證、目證、腹證等研究。西醫(yī)則常選用血常規(guī)、血小板功能改變、血管活性因子、組織代謝及組織氧供、血液流變學、血流動力學等指標[9]。同時針對血瘀證相關疾病基因診斷的研究也日益增多，時晶等[10]指出，紅細胞表面電荷降低引起的紅細胞聚集性增高可能與“內結為血瘀”有關；血液有形成分(紅細胞、白細胞等)及無形成分(血漿蛋白、血脂等)的變化可能與“污穢之血為血瘀”有關。現代研究認為，血液流變學、血液循環(huán)及血液理化性質的改變?yōu)檠鲎C發(fā)生的主要生化基礎。陳可冀[11]根據數十年來全國各地學者所作的許多有益的探索研究，并結合現代醫(yī)學宏觀及微觀檢查所見，發(fā)現所有血瘀證的患者，從宏觀血液流變學上看，可能表現有血液黏度的高低之分，血漿的高低之分，紅細胞沉降率的快慢之分，紅細胞變形能力的大小之分，紅細胞與血小板的表面電荷的水平不同之分，白細胞變形包括白細胞性狀、黏附性、變形性等的不同之分，更有血小板黏附性及聚集性的大小之分等等。除了這些細胞流變學所見之外，尚可觀察到血漿蛋白水平的不同含量，凝血因子的不同水平，細胞膜功能的不同，血液中不同介質的影響差異，免疫因子狀態(tài)的不同水平等因素。現代血瘀診斷指標的量化研究主要采用醫(yī)學統(tǒng)計學方法，分別運用回歸分析、主成分分析、判別分析方法來分析各指標對于血瘀證診斷的貢獻度。姚魁武等[12]通過回歸分析發(fā)現甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、全血黏度、血漿黏度、血紅細胞（RBC）壓積、RBC變形、一氧化氮對于血瘀證診斷比較重要。主成分分析發(fā)現全血黏度、紅細胞堆積、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、內皮素、纖溶酶原激活物、紅細胞變形性對于血瘀證診斷具有代表性。判別分析發(fā)現高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、全血黏度、血漿黏度、血小板黏附性、血小板聚集性、紅細胞壓積、紅細胞變形性、一氧化氮、甘油三酯對于血瘀證的診斷是較好的區(qū)分指標。其從不同角度來分析臨床信息對于血瘀證診斷的重要性和貢獻度，這對于血瘀證診斷具有一定的意義，尤其在制定證侯診斷量表中值得借鑒?，F綜合各家的觀點，見表1。

表1 血瘀證西醫(yī)臨床信息診斷量化項目

1988年10月，北京召開了“血瘀證國際會議”，提出了以下參考標準。該標準獲得日本、韓國等國際學術界的認同。其診斷標準包括：（1）舌紫暗或有瘀斑瘀點；（2）典型澀脈或無脈；（3）痛有定處(或久痛、錐刺性痛、不喜按)；（4）瘀血腹證；（5）瘀積；（6）離經之血(出血或外傷瘀血)；（7）皮膚黏膜瘀血斑，脈絡異常；（8）痛經伴色黑有血塊或閉經；（9）肌膚甲錯；（10）偏癱麻木；（11）瘀血狂躁；（12）理化檢查具有血液循環(huán)瘀滯表現。以上表現中的任何一項都可診斷為血瘀證。該標準既突出了中醫(yī)傳統(tǒng)特色，又兼顧了現代醫(yī)學檢查結果，可謂宏觀與微觀的結合。陳可冀等還就血瘀證的有關指征在診斷上的貢獻度，首次提出血瘀證診斷評分標準，并推廣使用[13]。具體診斷標準計分方法見表2。

腦出血的部位、出血量的多少、出血時間等可量化因素影響著腦出血病人的臨床表現和預后，也應納入腦出血計量診斷的范疇。劉劍立等[14]的研究表明腦出血可發(fā)生于腦內各部位，但以動脈深穿支供血區(qū)為多，尤以殼核出血的發(fā)生率最高。各部位腦出血中，以腦干出血及多灶性腦出血的生命預后最差。因此，西醫(yī)方面目前亦有從影像學入手對腦出血急性期各證血瘀病灶大小、范圍變化的規(guī)律性進行研究者。侯鍵等[15]采用前瞻性、雙盲法對90例中風病急性期患者頭顱CT表現，其中包括對病變的范圍、大小等內容進行觀察，并進行統(tǒng)計學處理，得出腦出血急性期各證的血瘀病變面積即定量有一定的規(guī)律性的結論。然而，對腦出血急性期的量化指標，即對定量的具體數據尚缺乏大樣本病例的流行病學統(tǒng)計研究，難以得出各主證的具體數據供臨床辨證參考，僅研究得出各主證間有定量的差異結論，因此，量化指標的確定需在今后研究中進一步探討。

概括地說，血瘀證的診斷有從定性診斷到定量診斷的趨勢。根據上述宏觀與微觀指標的量化，可以完成腦出血急性期血瘀輕、中、重的計量診斷，臨床上可分別配套和血（當歸/當歸尾）、行血（赤芍）、活血（桃仁）、化瘀（紅花）、逐瘀（三棱）、破瘀（水蛭）等治法。值得注意的是，臨床從瘀論治腦出血，應注意瘀血形成的原因和瘀血致病的特點，如外傷可致血瘀不散；氣滯而血行不暢；寒、熱、痰濁等邪侵擾阻塞血脈；陽氣虧虛，運血無力等，均可導致血液凝聚、壅積、滯澀，而表現為“血瘀”的證候。血瘀常與氣滯并見；血瘀還可導致血虛；瘀阻又可致水停、脈絡閉塞；痰瘀每每互結；瘀熱壅滯可以釀膿。比較常見涉及血瘀的辨證分型還有陰虛血瘀、氣虛血瘀等[16]。分清瘀血的病因病機，與其他治法綜合治療。如針對寒凝、氣滯、氣虛、陰虛、陽虛、痰熱等病因病機，分別可復合溫陽、行氣、益氣、補陰、溫陽、清熱化痰等治法。

如上文所述，腦出血的病因、病機、疾病發(fā)展與預后均與血瘀有密切的聯系，治療也以活血化瘀為關鍵，而從血瘀角度切入的腦出血計量診斷研究有欠深入。在血瘀證的中醫(yī)宏觀證素量化和西醫(yī)微觀指標量化兩方面均有一定成果的情況下，可考慮據此建立腦出血急性期的血瘀計量診斷標準。

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