上海市疾病預(yù)防控制中心，上海 200336

乳腺癌在中國的流行狀況和疾病特征

鄭瑩 吳春曉 張敏璐

上海市疾病預(yù)防控制中心，上海 200336

鄭瑩，畢業(yè)于上海醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，現(xiàn)任上海市疾病預(yù)防控制中心腫瘤防治科主任。從事腫瘤預(yù)防控制工作多年，涵蓋腫瘤登記和監(jiān)測、常見腫瘤社區(qū)防治干預(yù)、腫瘤篩查和早發(fā)現(xiàn)，以及乳腺癌等腫瘤流行病學(xué)研究工作以及腫瘤防治的健康教育和科普。共發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇，其中以第一作者或通訊作者的文章20余篇，同時參加多部專著編寫。獲得市級以上成果4項，上海市科技進步獎1項，上海醫(yī)學(xué)科技獎1項。參與制定國際乳腺健康行動組織(The Breast Health Global Initiative, BHGI)《國際乳腺健康和乳腺癌控制指南—實施方案》?，F(xiàn)兼任中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會委員、上海市醫(yī)學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會委員、中國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專業(yè)委員會常務(wù)委員、中國衛(wèi)生信息學(xué)會腫瘤登記與監(jiān)測專業(yè)委員會副主任委員。

中國女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率在全球處于比較低的水平，但呈迅速增長的趨勢，尤其是農(nóng)村地區(qū)近10年來上升趨勢明顯。我國女性乳腺癌的發(fā)病率和死亡率的年齡和地區(qū)分布具有明顯特征，總體生存率估計與發(fā)展中國家持平，地區(qū)和城鄉(xiāng)差異明顯。目前，尚缺乏以人群為基礎(chǔ)的系統(tǒng)資料以描述女性乳腺癌組織病理學(xué)、診斷時期別和分子分型等疾病特征的分布。我國乳腺癌的防控策略應(yīng)更多地側(cè)重于疾病監(jiān)測、病因?qū)W和生存研究，并采取措施提高農(nóng)村地區(qū)乳腺癌預(yù)防、篩查和臨床診治服務(wù)能力，縮小城鄉(xiāng)之間乳腺癌的生存率差距，遏制農(nóng)村死亡率上升勢頭?，F(xiàn)就中國女性乳腺癌的發(fā)病、死亡和生存概況，以及乳腺癌疾病特征的分布狀況作一綜述。

乳腺癌；流行病學(xué)；發(fā)病率；死亡率；生存率

乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心(International Agency for Research on Cancer，IARC)統(tǒng)計，2008年全球女性乳腺癌新發(fā)病例達138萬，占全部女性惡性腫瘤發(fā)病的22.9%；46萬女性因乳腺癌死亡，占所有女性惡性腫瘤死亡的13.7%，占所有女性死亡的1.7%［1］。

據(jù)統(tǒng)計，我國每年女性乳腺癌發(fā)病16.9萬，是女性第二位最常見惡性腫瘤；我國女性乳腺癌死亡約4.5萬，是女性第六位最常見的惡性腫瘤死亡原因［2］。乳腺癌的發(fā)生與環(huán)境、生活方式密切相關(guān)，營養(yǎng)干預(yù)、減少超重和肥胖已被證實是有效的一級預(yù)防措施［3］。也可以通過人群篩查有效降低乳腺癌死亡率，改善生存。了解中國婦女乳腺癌的流行狀況和疾病特征，對于制定實施預(yù)防控制乳腺癌的策略至關(guān)重要。

1 中國婦女乳腺癌發(fā)病率和死亡率的特點

1.1 中國婦女乳腺癌的發(fā)病率和死亡率處于世界較低水平

從世界范圍看，中國女性乳腺癌的發(fā)病率和死亡率很低。根據(jù)IARC的估計，2008年中國女性乳腺癌標(biāo)化發(fā)病率為21.6/100 000，在全球184個有統(tǒng)計資料的國家中位列第99位，標(biāo)化死亡率為5.7/100 000，位列第145位，均顯著低于世界平均水平。中國婦女的乳腺癌的年齡標(biāo)化發(fā)病率和死亡率水平均為發(fā)達國家的1/3，標(biāo)化發(fā)病率略低于發(fā)展中國家平均水平，標(biāo)化死亡率為發(fā)展中國家的1/2(表1)。

但不容忽視的是中國龐大的人口基數(shù)，每年女性乳腺癌發(fā)病例數(shù)達到16.9萬，占全球總發(fā)病數(shù)的12.25%，僅次于美國(18.2萬)，位列全球第二。

表 1 世界以及部分國家女性乳腺癌發(fā)病和死亡情況(GLOBOCAN 2008)Tab. 1 The incidence, mortality and survivorship of female breast cancer in certain countries

1.2 中國女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率明顯上升

在過去20年中，全球乳腺癌絕對數(shù)量上升了1.4倍。世界上大多數(shù)國家和地區(qū)乳腺癌的發(fā)病率上升了30%～40%［3］。由于中國原來的發(fā)病率非常低，上升幅度尤其顯著。根據(jù)我國4個具有完整歷史記錄的腫瘤登記點資料的時間趨勢分析，各地女性乳腺癌1988—2007年粗發(fā)病率增長了1.2～2.8倍，標(biāo)化發(fā)病率增長了4.0～7.3倍，平均每年增長2.49%～1.07%［4］。以上海為例，自1973年以來，乳腺癌標(biāo)化發(fā)病率以每年2.9%的速度持續(xù)增長，高于同期美國白人(1.1%)和亞裔人群(1.5%)［5］。

雖然我國乳腺癌的死亡率不高，但近年來增長引人注目。根據(jù)我國3次全死因回顧性調(diào)查結(jié)果的比較，我國女性乳腺癌的死亡率呈持續(xù)上升趨勢，自20世紀(jì)70年代的2.95/100 000上升到2004—2005年的5.90/100 000，上升近1倍；標(biāo)化死亡率自3.74/100 000上升到5.09/100 000，升幅為36.10%，城市女性乳腺癌標(biāo)化死亡率上升幅度(42.23%)比農(nóng)村(24.64%)高，但農(nóng)村近10年上升幅度顯著高于城市地區(qū)［6］(表2)。這與歐美發(fā)達國家的乳腺癌死亡率在1987年后呈顯著下降趨勢形成了鮮明的對比［7］。

表 2 全國3次死因回顧抽樣調(diào)查女性乳腺癌死亡情況比較Tab. 2 The comparison of the 3 times cause-of-death retrospectively sampling surveys of breast cancer in China

IARC預(yù)計，在2030年我國女性乳腺癌發(fā)病數(shù)可達到23.4萬例，發(fā)病數(shù)上升幅度比2008年增長31.15%，因乳腺癌死亡7.0萬例，死亡數(shù)上升幅度達47.94%［2］。

2 影響中國女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率的人口學(xué)因素

2.1 年齡

乳腺癌罕見于青春期女性，在育齡期也不常見，但到了45歲左右發(fā)病率隨著年齡的增長迅速增高，全球約70%的乳腺癌發(fā)生在45歲以上，我國45歲以上女性乳腺癌占所有病例的69.75%［1］。

世界各地乳腺癌發(fā)病年齡分布模式也有顯著差異，大致可以分為3種類型：①以北美為代表的持續(xù)增長型，發(fā)病最高峰出現(xiàn)在65歲以后的老年人群，西歐、北歐、南歐、南美、中美、西亞和南非地區(qū)均表現(xiàn)出此類特征；②以東歐為代表的平臺維持型，發(fā)病最高峰往往出現(xiàn)在55～64歲左右，65歲以后發(fā)病率開始降低，其重要特征是上升和下降的幅度均不大，大洋洲、中南亞、東非和中非地區(qū)表現(xiàn)出此類特征；③以東亞為代表的逐漸下降型，發(fā)病最高峰提前到45～54歲，55歲以后發(fā)病率逐漸降低，下降幅度較大，但在60～69歲有小幅上升(圖1)。上述3種類型的差異基本表現(xiàn)在女性絕經(jīng)期及絕經(jīng)后發(fā)病水平的變化。

圖 1 世界女性乳腺癌發(fā)病年齡分布模式主要類型(GLOBOCAN 2008)Fig. 1 The age distribution of the female breast cancer incidence in different regions (GLOBOCAN 2008)

我國女性乳腺癌年齡組發(fā)病率曲線是典型的逐漸下降型(圖2)，有明顯的雙峰，絕經(jīng)期前峰值明顯高于絕經(jīng)期后。但是這樣的趨勢近年來也處于變化之中，特別是城市地區(qū)。以上海為例，1973—2007年上海市區(qū)女性乳腺癌年齡別發(fā)病率曲線，可以發(fā)現(xiàn)35歲以后發(fā)病率明顯上升，35～80歲的各年齡段發(fā)病率隨著時間推移呈現(xiàn)顯著上升態(tài)勢。年齡組發(fā)病曲線整體趨向于平臺維持型，在1998—2002是頗具特色的雙峰模式，而隨著平臺進一步抬升，2003—2007年的發(fā)病率曲線雙峰逐漸彌合趨平(圖3)。

圖 2 中國女性乳腺癌不同年齡發(fā)病率(GLOBOCAN 2008)Fig. 2 The incidence of Chinese female breast cancer with different age(GLOBOCAN 2008)

我國各年齡組女性乳腺癌死亡率并未呈現(xiàn)明顯的雙峰，而是隨著年齡增長逐漸上升。2004—2005年35～69歲各年齡組死亡率均比1973—1975年、1990—1992年有不同程度的上升，其中以50～54歲年齡組死亡率增長最高，2004—2005年比1973—l975年上升80.20%，比1990—1992年上升77.67%［6］。

圖 3 1973—2007年上海市區(qū)女性乳腺癌發(fā)病年齡分布Fig. 3 The age distribution of the female breast cancer incidence in Shanghai from 1973-2007

2.2 地區(qū)

全球乳腺癌地理分布的差異，還混雜著人種分布不同的影響。而我國乳腺癌地區(qū)分布差異明顯，主要可由社會經(jīng)濟發(fā)展和生活方式差異解釋。

我國幾個主要腫瘤登記點的歷史資料顯示，過去30年中，北京、上海、天津等大型城市的女性乳腺癌發(fā)病率最高，比其他中小城市和農(nóng)村地區(qū)高出2～3倍。最近公布的2003—2007年全國腫瘤登記報告數(shù)據(jù)顯示［8］，城市地區(qū)乳腺癌發(fā)病率為51.91/100 000，是農(nóng)村地區(qū)(23.12/100 000)的2.25倍，年齡標(biāo)化后達2.00倍；城市地區(qū)女性乳腺癌死亡率(11.94/100 000)比農(nóng)村地區(qū)死亡率(6.71/100 000)高77.94%，年齡標(biāo)化后高42.37%。我國3次全死因回顧性調(diào)查結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，我國女性乳腺癌死亡率沿東部、中部和西部順序依次降低，東部比中部高16.07%，中部比西部高27.92%，年齡標(biāo)化后的死亡率東部與中部差距不大，但都明顯高于西部。

不僅城鄉(xiāng)之間差異明顯，城市之間、農(nóng)村之間也差距顯著。2003—2007年全國31個城市腫瘤登記地區(qū)資料顯示，女性乳腺癌標(biāo)化發(fā)病率最高為廣州市(37.00/100 000)，最低的是西寧市(6.22/100 000)，相差近5倍；死亡率最高為江蘇省連云港市區(qū)(11.58/100 000)，死亡率最低為西寧市(2.39/100 000)，相差近4倍；在41個農(nóng)村腫瘤登記地區(qū)中，標(biāo)化發(fā)病率最高為吉林省德惠市(32.25/100 000)，最低為江蘇省盱眙縣(7.35/100 000)，相差3.4倍，死亡率最高為四川省鹽亭縣(9.58/100 000)，最低為江蘇省金湖縣(1.89/100 000)，相差4倍。

自上世紀(jì)80年代以來，我國乳腺癌發(fā)病率和死亡率迅速上升，大城市20余年的上升幅度達到100%～150%，年齡標(biāo)化發(fā)病率上升50%～100%，而相對發(fā)病率較低的中小城市和農(nóng)村地區(qū)則增長的速度更快［9-13］，發(fā)病率上升了100%～300%，年齡標(biāo)化發(fā)病率上升了50%～250%(表3)。我國3次全死因回顧性調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1973—2005年，城市乳腺癌死亡率上升幅度總體高于農(nóng)村，但1990—2005年農(nóng)村上升幅度高于城市。

各國乳腺癌的死亡率趨勢分析顯示，北美和西歐的代表性國家，如美國、英國和法國在過去的40年中，前30年呈上升趨勢，后10年則出現(xiàn)明顯下降趨勢；北歐地區(qū)甚至下降了25%～30%［14］；亞洲的特點則是發(fā)展中國家增長趨勢明顯，死亡率相對較高［15］。

表 3 中國主要腫瘤登記點1988—2007年女性乳腺癌發(fā)病和死亡變化情況［8-13］Tab. 3 The incidence and mortality of female breast cancer in some parts of China from 1988-2007

3 中國女性乳腺癌發(fā)病的特征

3.1 乳腺癌組織學(xué)類型分布

乳腺癌起源于乳腺各級別導(dǎo)管和腺泡上皮，由腺上皮增生到不典型增生而逐步發(fā)展為原位癌、早期浸潤癌至浸潤性癌。不同級別的導(dǎo)管發(fā)生的癌變，其組織類型常常不同。乳腺癌中95%以上是惡性上皮性腫瘤，乳腺肉瘤十分少見［16］。

中國乳腺癌患者的組織學(xué)類型分布情況的報道多見于醫(yī)院臨床資料，僅有上海的人群腫瘤登記提供了以人群為基礎(chǔ)的女性乳腺癌病理組織學(xué)類型分布資料。按照世界衛(wèi)生組織的腫瘤學(xué)疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-O-3)分類，我國女性乳腺癌中，70%以上為浸潤性導(dǎo)管癌，其他組織類型，如浸潤性導(dǎo)管和小葉癌、浸潤性小葉癌和浸潤性小葉癌合并其他型癌等，均未超過5%。美國和中國上海的腫瘤登記資料的比較顯示［5］，上海的分布與美國亞裔接近(表4)。

表 4 美國和中國上海2005—2007年乳腺癌病例病理組織學(xué)分型比例Tab. 4 The pathological types of breast cancer cases from the USA and the Shanghai city of China between 2005-2007

3.2 乳腺癌診斷時期別

乳腺癌的診斷時分期不僅是個體乳腺癌治療手段選擇的重要依據(jù)，也是評價乳腺癌篩查和早發(fā)現(xiàn)的重要指標(biāo)，反映了人群癌癥篩查的普及程度和篩查質(zhì)量以及乳腺癌防治水平。我國尚未有很好的系統(tǒng)來收集統(tǒng)計人群為基礎(chǔ)的乳腺癌診斷時期別數(shù)據(jù)。各個醫(yī)院報道的診斷期別構(gòu)成數(shù)據(jù)往往受到醫(yī)院本身專科特長的影響，很難反映人群整體狀況。我國各地登記處報道診斷時期別的資料也非常罕見。僅有的上海腫瘤登記資料和上海乳腺癌隊列研究［17］報道了乳腺癌診斷時期別構(gòu)成，只能反映我國醫(yī)療資源較好的大型城市的情況。

目前上海乳腺癌患者診斷時分期為Ⅰ期的約占1/3，Ⅱ期大致接近50%，Ⅲ和Ⅳ期合計占15%左右。與美國資料相比，主要差別是Ⅰ期患者所占比例低10%(表5)，診斷時期別尚有進一步提前的空間。

而我國大部分中小城市和農(nóng)村地區(qū)的乳腺癌診斷時期別可能與上海的資料有不同程度的差異，由于缺乏系統(tǒng)的資料而難以統(tǒng)計。

3.3 乳腺癌的分子分型

乳腺癌的分子分型與乳腺癌的臨床病理特征、疾病的轉(zhuǎn)歸、患者預(yù)后和治療反應(yīng)密切相關(guān)，各類分子分型的分布狀況可有助于從人群角度更好地認(rèn)識疾病。

近年來我國報道了幾項大樣本的乳腺癌分子分型分布的研究結(jié)果(表5)，其中4項是醫(yī)院來源的病例研究［18-21］，一項是以人群為基礎(chǔ)的研究［22］。這些研究的結(jié)果基本一致，我國女性乳腺癌病例中，Luminal A型的占50%～55%，Luminal B型占10%～15%，三陰型乳腺癌占15%～20%(表6)。

表 5 中國女性乳腺癌分子分型研究結(jié)果Tab. 5 Molecular types of Chinese female breast cancer patients

表 6 乳腺癌患者診斷時的分期比例Tab. 6 The staging ratio of the breast cancer patients when diagnosed

4 乳腺癌生存情況

惡性腫瘤的生存資料，特別是人群基礎(chǔ)癌癥生存率的研究資料，可以全面評估惡性腫瘤預(yù)防控制、診斷治療和康復(fù)水平。乳腺癌是一種治療效果較好的癌癥，近年來其生存率有明顯提高。歐美和亞洲發(fā)達國家乳腺癌發(fā)病和5年生存率都較高，達85%～90%［23-27］。近30年來，上述地區(qū)女性乳腺癌5年相對生存率都呈緩慢增長趨勢，分別增長了10%～20%。發(fā)展中國家女性乳腺癌5年相對生存率都在50%～60%［28］。

中國腫瘤登記資料顯示，20世紀(jì)70年代至今，主要大型城市(北京、上海、天津和廣州)女性乳腺癌生存率逐步上升［29-32］。城市地區(qū)5年相對生存率已達到70%以上，與同期的歐美水平僅相差10%～15%，顯著高于亞洲其他發(fā)展中國家水平［28］。上海最近資料顯示5年相對生存率達到近90%，與美國持平。以啟東為代表的農(nóng)村地區(qū)則比城市低10%左右(表7)，而且近年來未見明顯上升［33］。我國乳腺癌診斷和治療水平在城鄉(xiāng)之間的差異，以及城鄉(xiāng)女性獲得乳腺癌篩查和早期診斷機會的差異，可以解釋目前患者生存的差異。

表 7 中國部分地區(qū)乳腺癌5年生存率及其變化Tab. 7 The 5-year survival rates of breast cancer patients in different regions in China

5 對乳腺癌防控的啟示

中國女性乳腺癌發(fā)病在全球處于比較低的水平，但呈逐年增高的趨勢。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，女性生活方式發(fā)生顯著改變，乳腺癌相關(guān)危險因素普遍存在，預(yù)計未來較長一段時期我國乳腺癌的發(fā)病率和死亡率還將持續(xù)上升，尤其在農(nóng)村地區(qū)，由于原有基數(shù)低，使得未來發(fā)病率和死亡率上升速度會明顯高于城市地區(qū)。農(nóng)村地區(qū)普遍存在診斷和篩查機會缺乏，會使乳腺癌的生存率城鄉(xiāng)差距加大，死亡率上升勢頭難以遏制。

由于中國人群在遺傳、環(huán)境和生活方式等方面與歐美乳腺癌高發(fā)地區(qū)有顯著的差異，對中國女性乳腺癌病因的探究一直是腫瘤流行病學(xué)關(guān)注的熱點。我國乳腺癌研究和防控的基礎(chǔ)應(yīng)建立在一個完善的疾病監(jiān)測登記系統(tǒng)之上，如有可能，針對乳腺癌的特點增加更多特征性的登記內(nèi)容，如診斷分期、分子分型、組織病理學(xué)；開展乳腺癌篩查的地區(qū)應(yīng)建立篩查登記系統(tǒng)，收集參與篩查婦女的乳腺癌相關(guān)危險因素，不僅能從個體角度評估婦女的乳腺癌危險度，而且能更好地掌握人群乳腺癌危險因素的流行狀況，為有針對性地防控措施提供依據(jù)。

乳腺癌是可以通過人群篩查來及早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療以顯著改善生存。普及人群為基礎(chǔ)的乳腺癌篩查，無論現(xiàn)在還是未來很長一段時間，都會是我國乳腺癌防控的重點所在。在考慮篩查方案時，乳腺癌發(fā)病率的城鄉(xiāng)差異以及各地衛(wèi)生資源的配置及其可及性是非常重要的影響因素。進一步提高農(nóng)村地區(qū)乳腺癌診斷和治療的水平，在農(nóng)村地區(qū)推廣乳腺癌篩查的適宜技術(shù)，有望縮小目前存在的乳腺癌生存狀況的城鄉(xiāng)差異。

乳腺癌發(fā)病率高，而乳腺癌的生存率普遍高于其他大多數(shù)癌癥，使乳腺癌長期生存者數(shù)量持續(xù)增長，在癌癥患者中所占比例很高。比如上海女性癌癥存活患者中1/3為乳腺癌患者。這些患者不僅需要長期醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，對疾病本身及其治療帶來的長期不良反應(yīng)進行規(guī)范有效的臨床干預(yù)，而且還有應(yīng)對心理、情感、家庭、回歸社會等問題的種種需求，需要家庭和社會的多方位關(guān)注和支持。

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《抗癌》雜志征稿啟事

《抗癌》雜志于1988年創(chuàng)刊，主管單位為上海市科學(xué)技術(shù)協(xié)會，主辦單位為上海市抗癌協(xié)會，雜志刊號：CN31-1664/R ISSN 1008-3065。征稿欄目及內(nèi)容如下。

一、《抗癌博客》欄目

記錄癌癥患者自強不息、熱愛生活、勇敢面對病痛和生活壓力的故事，能夠啟發(fā)其他患者自信和勇敢的精神，幫助他們建立積極、知足、感恩和達觀的生活態(tài)度?？梢允悄愕挠H身經(jīng)歷，也可以是醫(yī)生治療患者時的所見所聞，或是你身邊發(fā)生的故事。

二、《正誼明道、大醫(yī)精誠》欄目

真實記錄醫(yī)生對患者的關(guān)懷；或是愛崗敬業(yè)、精益求精富有專業(yè)精神的事跡，能讓更多醫(yī)道同仁敬重和學(xué)習(xí)。可以講述患者眼里的醫(yī)生，也可以記錄你的同事。

以上稿件《抗癌》雜志編輯部在發(fā)表時有修改的權(quán)力，如果不同意修改請注明，謝謝！歡迎各位作者踴躍投稿。

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郵 編：200032 電 話：021-64043766

傳 真：021-64043766 E-mail：anti-cancer@163.com

The epidemic and characteristics of female breast cancer in China

ZHENG Ying, WU Chun-xiao, ZHANG Min-lu (Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai 200336, China)

ZHENG Ying E-mail: yzheng@scdc.sh.cn

The incidence, mortality and survivorship of female breast cancer in China, and the distribution of its several key characteristics were described briefly in this article. The breast cancer incidence and mortality rates among Chinese women were increasing rapidly, especially in rural area during the recent 10 years, though they were still in low level worldwidely. The distribution of breast cancer incidence and mortality among Chinese women by age and district were showing significant characters. The total survival rate was estimated to be closed to the average level of developing countries, while disparity between urban and rural area was recognized. Because of lacking population data, it is difficult to describe the characteristics on histological subtypes, stages on diagnosis and molecular subtypes nationwide. The national strategies on breast cancer prevention and control should be focused on disease surveillance, etiological research and survival study. Moreover, measurement should be taken to improve the capacity on breast cancer prevention, screening and clinical services in rural area, in order to narrow the gap of survivorship betweenurban and rural area and control the rapid increase of mortality in rural area.

Breast cancer; Epidemiology; Incidence; Mortality; Survival rate

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.08.001

R737.9

：A

：1007-3639(2013)08-0561-09

2013-05-20）

鄭瑩 E-mail:yzheng@scdc.sh.cn