復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

乳腺導(dǎo)管原位癌的MRI表現(xiàn)及與病理分級的關(guān)系

姜婷婷 顧雅佳 彭衛(wèi)軍 尤超 劉芮

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

背景與目的：乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)的組織學(xué)分級是其預(yù)后的一個重要因素，高核級有較高的浸潤趨勢，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。本研究旨在評估DCIS的MRI表現(xiàn)及與病理學(xué)分級關(guān)系。方法：回顧性分析94例經(jīng)病理證實為DCIS的MRI表現(xiàn)，分析其MRI形態(tài)學(xué)及動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，進(jìn)一步討論MRI特點與組織學(xué)核級別間的相關(guān)性。結(jié)果：94例患者中檢出97個DCIS病灶，非腫塊樣強(qiáng)化病灶49個，其中節(jié)段樣強(qiáng)化29個(59.18%)；腫塊樣強(qiáng)化48個。動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)：包括Ⅰ型曲線20個，Ⅱ型曲線50個，Ⅲ型曲線27個。BIRADS：BI-RADS 4A類22個，BI-RADS 4B類19個，BI-RADS 4C類29個，BI-RADS 5類27個。與組織病理學(xué)關(guān)系：HNG DCIS病變范圍較non-HNG DCIS廣(非腫塊樣強(qiáng)化：P=0.01；腫塊樣強(qiáng)化：P=0.03)，而不同核級別DCIS的MRI形態(tài)學(xué)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，HNG DCIS時間信號強(qiáng)度曲線更易出現(xiàn)流出型(P=0.01)，BI-RADS顯示HNG DCIS更易被判定為BI-RADS 4C類及BI-RADS 5類(P=0.02)。結(jié)論：非腫塊樣強(qiáng)化DCIS以段樣分布常見，結(jié)合形態(tài)學(xué)、血流動力學(xué)及BI-RADS分類，可較全面評價DCIS組織學(xué)核級別程度，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

乳腺導(dǎo)管原位癌；磁共振成像；BI-RADS；病理學(xué)

乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是一種腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變，特征為輕度至重度的細(xì)胞異型性，上皮增生明顯，具有發(fā)展為浸潤性乳腺癌的趨勢［1］。隨著DCIS檢出率增高和對其生物學(xué)特性了解的深入，就如何治療DCIS產(chǎn)生了越來越多的爭議，對DCIS研究的焦點在于分辨出哪種病理類型易發(fā)展成浸潤性癌［2］。病理學(xué)上，高級別的(high-nucleargrade，HNG)的DCIS發(fā)展為浸潤性導(dǎo)管癌和局部復(fù)發(fā)的危險性顯著高于非高級別(non-HNG)的DCIS［3］。乳腺MRI具有良好的軟組織分辨力，特別是高分辨快速掃描和對比增強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用，已成為乳腺疾病術(shù)前檢查和術(shù)后復(fù)查的重要手段，對DCIS的檢出亦有較高的敏感性［4］。本研究主要探討DCIS的MRI表現(xiàn)，并進(jìn)一步分析MRI表現(xiàn)與組織學(xué)核級別之間是否存在相關(guān)性，為臨床診療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2011年1—12月經(jīng)手術(shù)病理證實的單純性DCIS 58例，DCIS伴微浸潤36例。前者包括低級別DCIS 13例，中級別DCIS 38例，高級別DCIS 7例。本研究將單純性中、低級別DCIS定義為non-HGN DCIS(non-HGN組，n=51)，單純性高級別DCIS及DCIS伴微浸潤定義為HNG DCIS(HNG組，n=43)。所有患者均為女性，年齡23～78歲，平均48歲。

1.2 設(shè)備與檢查方法

GE Signal 1.5T或GE Signal HDX 3.0T線圈設(shè)備。常規(guī)采用乳腺專用相控陣表面線圈。患者常規(guī)俯臥位，雙側(cè)乳房自然懸垂于乳腺線圈洞穴中。常規(guī)包括FS T1WI軸面：TR 480～960 ms，TE 10 ms；FSE T2WI加脂肪抑制軸面+矢狀面：TR 2 500～3 800 ms，TE 90～110 ms；層厚4～5 mm，層隔1 mm，矩陣320×160，或軸面，STIR T2WI：TR 4 500～5 000 ms，TE 45～50 ms。動態(tài)增強(qiáng)(DCEMRI)應(yīng)用針對乳腺優(yōu)化的并采集3D快速梯度回波(volume imaging for breast assessment，VIBRANT)序列雙側(cè)乳腺橫斷面及矢狀面成像技術(shù)，掃描參數(shù)：TR 6.5 ms，TE 3.1 ms，層厚5 mm無間隔掃描，反轉(zhuǎn)角15°矩陣256×128，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，激勵次數(shù)1次。檢查前用12 G靜脈留置針建立靜脈通道，對比劑采用Gd DTPA，用量 0.1～0.2 mg/kg，流率2～3 mL/s，于10 s內(nèi)快速團(tuán)注，然后快速推注10～20 mL 0.9%NaCl溶液，對比劑團(tuán)注同時開始掃描，分別于注藥前、注藥后連續(xù)采集4～8次。采集圖像傳送至GE ADW4.3工作站，用Functool軟件對病灶進(jìn)行分析，將病灶早期強(qiáng)化最明顯的區(qū)域選為ROI(應(yīng)避開肉眼可見的出血、液化、壞死及囊變)，繪制病灶的強(qiáng)度曲線。

1.3 影像評估

由2名專門從事乳腺研究的放射科醫(yī)師，在確定DCIS但不知病理分級的情況下，根據(jù)ACR BI-RADS-MRI 標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行回顧性分析，描述每例病灶形態(tài)特征和動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)，非腫塊樣強(qiáng)化從病灶的分布形式(局灶性、導(dǎo)管樣和線樣、節(jié)段樣、區(qū)域性及彌漫性)和內(nèi)部強(qiáng)化特征(均質(zhì)、不均質(zhì)、斑點狀、成群小環(huán)狀及網(wǎng)格狀樹枝狀)對病變進(jìn)行描述；腫塊從形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(形態(tài)、邊緣)和內(nèi)部強(qiáng)化特征(均勻、不均勻、邊緣強(qiáng)化等)進(jìn)行描述。將BI-RADS 4A類及BI-RADS 4B類定義為A組，BI-RADS 4C類及BI-RADS 5類定義為B組。

1.4 病理學(xué)檢查

由2名有經(jīng)驗的病理學(xué)醫(yī)師對病變進(jìn)行描述及診斷，并對其病理學(xué)分級，分為單純性DCIS及DCIS伴微浸潤，組織病理學(xué)上根據(jù)細(xì)胞核的異型程度、管腔內(nèi)壞死、核分裂象和鈣化將DCIS分為分為高、中、低核級別。本院關(guān)于微浸潤的定義為浸潤灶最大徑不超過1 mm，若有多處浸潤灶，每處浸潤最大徑均不超過1 mm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，用獨立樣本t檢驗對兩組DCIS的年齡及病灶最大徑進(jìn)行分析，所有統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)用x±s表示，用χ2檢驗分析兩組病灶形態(tài)、邊緣、動態(tài)增強(qiáng)曲線及BI-RADS分類，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，若有理論頻數(shù)＜5，則采用Fisher確切概率值。

2 結(jié) 果

2.1 年齡

non-HGN組年齡23～75歲，平均(48.25±12.47)歲，HGN組年齡26～78歲，平均(47.95±10.50)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.90)。

2.2 病灶位置

94例患者中共檢出97個DCIS病灶，其中病灶位于右乳37個，左乳60個，病灶位于乳房外上象限42個，外下象限13個，內(nèi)上象限27個，內(nèi)下象限8個，乳頭后方中央?yún)^(qū)5個，2例表現(xiàn)為彌漫性分布。

2.3 病灶MRI表現(xiàn)

HNG組病變最大徑＞non-HNG組(表1)；非腫塊樣強(qiáng)化以節(jié)段性強(qiáng)化為主(59.18%，29/49)，內(nèi)部多不均質(zhì)強(qiáng)化(42.86%，21/49，圖1)。兩組時間信號強(qiáng)度曲線間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步分析了兩組上升型及流出型曲線的差異，HNG組較易出現(xiàn)流出型曲線，而non-HNG組易出現(xiàn)上升型曲線(χ2=6.76，P=0.01)。

表 1 DCIS的MRI表現(xiàn)及與病理組織學(xué)核級別關(guān)系Tab. 1 MRI charactristics of DCIS and its relations with nuclear grade value

2.4 BI-RADS分類

所有病灶中，BI-RADS 4A類22個，BIRADS 4B類19個，BI-RADS 4C類29個，BIRADS 5類27個，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)，HNG-DCIS更多被判定為BI-RADS 4C及BI-RADS 5類(χ2=5.34，P=0.02，圖1、2)。

圖 1 左乳高級別導(dǎo)管內(nèi)癌，伴微浸潤Fig. 1 High-nuclear-grade ductal carcinoma in situ of the left breast, with micro-invasive

圖 2 左乳低級別導(dǎo)管內(nèi)癌Fig. 2 Low- nuclear -grade ductal carcinoma in situ of the left breast

3 討 論

DCIS多發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉單位，通常起源于一個導(dǎo)管束，可沿導(dǎo)管進(jìn)行播散，它既可位于近乳頭的大導(dǎo)管內(nèi)，也可位于遠(yuǎn)離乳頭的小導(dǎo)管內(nèi)。MRI增強(qiáng)掃描可以很好的反映DCIS的分布特點。Menell等［6］報道，MRI對DCIS的敏感率為77%～96%，非腫塊樣強(qiáng)化中的段樣強(qiáng)化被認(rèn)為是DCIS的MRI增強(qiáng)后的特征性表現(xiàn)［7］，顧雅佳等［8］研究表明，在14例強(qiáng)化的病灶中有11例呈非腫塊樣強(qiáng)化，其中7例表現(xiàn)為節(jié)段樣強(qiáng)化。本組資料中，49個病灶(50.52%)表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，其中29個(59.18%)表現(xiàn)為節(jié)段樣強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報道一致。區(qū)域性強(qiáng)化范圍往往較大，不沿導(dǎo)管走行，分布范圍無明顯特征性，不能用段樣強(qiáng)化等征象來描述的一種分布方式，常表現(xiàn)為地圖狀或斑片狀強(qiáng)化，本組8個病灶表現(xiàn)為區(qū)域性強(qiáng)化。本組資料中腫塊樣(圖2)強(qiáng)化48個，大部分邊緣毛刺或星芒狀(83.33%)，而腫塊樣強(qiáng)化為主的病灶，與浸潤性導(dǎo)管癌不易鑒別。

DCIS的組織學(xué)分級是其預(yù)后的一個重要因素［4］，高核級有較高的浸潤趨勢，腫塊廣泛切除后有較高的復(fù)發(fā)率，且高核級DCIS術(shù)后復(fù)發(fā)時間顯著短于非高核級別，如能在手術(shù)前明確診斷，將為臨床個性化治療提供重要的參考依據(jù)?；诓±碓\斷及分型是手術(shù)后的結(jié)果，如能在術(shù)前通過影像學(xué)無創(chuàng)性表現(xiàn)給患者提供可能的病理診斷及亞型估計，則有利于臨床醫(yī)師對手術(shù)方式作出合理選擇。Hughes等［9］最近的一項研究表明，在non-HNG DCIS組如果病變最大徑＜2.5 cm，只要手術(shù)切緣≥3 mm，術(shù)后不做放療，5年局部復(fù)發(fā)率僅6%，而在HNG DCIS組的復(fù)發(fā)率為15%。

MRI 動態(tài)增強(qiáng)模式及形態(tài)學(xué)特征是否與DCIS 的核級別相關(guān)，國內(nèi)相關(guān)報道罕見。Rahbar等［10］報道，MRI動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)與不同核級別相關(guān)，高級別DCIS更容易出現(xiàn)惡性病變的強(qiáng)化模式，而非高核級別則很少出現(xiàn)。但Jansen等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，MRI動態(tài)增強(qiáng)的定量指標(biāo)與核級別無關(guān)。MRI動態(tài)增強(qiáng)曲線的類型與對比劑從血管到細(xì)胞外間隙的灌注與彌散相關(guān)，時間信號強(qiáng)度曲線多呈平臺型或流出型［12］，就本組資料而言，non-HNG組DCIS更容易出現(xiàn)上升型曲線(32.08% vs 6.82%)，而HNG組DCIS容易出現(xiàn)流出型曲線(31.82% vs 24.53%)，兩組的時間信號強(qiáng)度曲線與組織學(xué)核級別間有相關(guān)性(χ2=6.76，P=0.01)，這與Furman-Haran等［13］的研究結(jié)果一致。劉春玲等［14］的研究亦表明，DCIS的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與組織學(xué)核級別無相關(guān)性，而病灶大小與組織學(xué)核級別顯著相關(guān)。本組結(jié)果示不同形態(tài)學(xué)DCIS，HNG組病變最大徑＞non-HNG組(非腫塊樣強(qiáng)化：t=-2.70，P=0.01；腫塊樣強(qiáng)化：t=-2.22，P=0.03)，這一結(jié)果的原因可能為HNG DCIS更具侵襲性的生物學(xué)行為。

MRI BI-RADS提供了一個量化的、較為客觀的標(biāo)準(zhǔn)，它把乳腺病變的形態(tài)學(xué)與血流動力學(xué)表現(xiàn)有效地結(jié)合，平衡了兩者的不確定因素，較全面地描述了腫瘤特征。系統(tǒng)完整的BI-RADS可減少主觀因素，本研究HNG組較non-HNG組更易判定為BI-RADS 4C及BI-RADS 5(χ2=5.34，P=0.02)，這與Mahoney等［15］的研究結(jié)果一致。

需要與DCIS鑒別的有：①浸潤性導(dǎo)管癌，乳腺MRI表現(xiàn)為不規(guī)則或星芒狀腫塊，強(qiáng)化明顯，時間信號強(qiáng)度曲線常呈流出型或平臺型，部分與高級別DCIS不易鑒別。②乳腺增生，病史較長，可單發(fā)或多發(fā)，T1WI上呈多發(fā)小片狀低信號，T2WI為略高信號，增強(qiáng)后呈彌漫性中等持續(xù)強(qiáng)化，時間信號強(qiáng)度曲線常為上升型。③纖維腺瘤，MRI表現(xiàn)為邊界清腫塊，可呈分葉狀，增強(qiáng)后腫塊內(nèi)部可見不強(qiáng)化纖維分隔。

綜上所述，MRI表現(xiàn)非腫塊樣強(qiáng)化DCIS以段樣分布多見，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)不同病理分級的DCIS，MRI表現(xiàn)病變大小、時間信號強(qiáng)度曲線及BI-RADS有差異，與形態(tài)學(xué)特點無關(guān)。MRI在DCIS的診斷及提示組織學(xué)核分級中具有很大的優(yōu)勢，在術(shù)前診斷和預(yù)后判斷方面也有臨床應(yīng)用價值，但是動態(tài)增強(qiáng)特點與核級別的相關(guān)性仍需大樣本的進(jìn)一步分析。

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The MRI of ductal carcinoma in situ with pathology grade

JIANG Ting-ting, GU Ya-jia, PENG Wei-jun, YOU Chao, LIU Rui (Department of Radiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

GU Ya-jia E-mail: cjr.guyajia@vip.163.com

Background and purpose: Histological grade of DCIS is an important factor in the prognosis, high nuclear grade have higher infiltration trend and recurrence rate. This study aimed to evaluate the dynamic and morphological MRI charactristics of ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast, then analyze its relations with nuclear grade. Methods: Of the 94 patients, 97 lesions were proved DCIS by pathology. The morphology, maximum size, time- intensity curve of lesion were recorded or measured. Statistic was performed to identify MR imaging features that optimally discriminated HNG from non-HNG DCIS. Results: There were 49 non mass-like enhancement lesions, and 48 masses enhancement lesions. Among 49 non mass-like lesions, 29 were segmental enhancement (59.18%). Dynamic enhanced performance: 50 exhibited plateau curves and 27 were washout curves. BI-RADS categories: 22 BI-RADS 4A, 19 BI-RADS 4B, 29 BI-RADS 4C, and 27 BI-RADS 5. HNG lesions exhibited larger mean maximum lesion size (non-mass-like enhancement: P=0.01; mass: P=0.03), time- intensity curve was variable to approach significance (P=0.01), and BI-RADS can help to discriminate the nuclear grade (P=0.02). There were no differences in lesion morphology (P＞0.05). Conclusion: The preliminary findings suggest that DCE MR imaging features may aid in identifying patients with high risk DCIS.

Ductal carcinoma in situ; MRI; BI-RADS; Nuclear grade

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.08.012

R737.9

：A

：1007-3639(2013)08-0633-06

2013-06-25）

顧雅佳 E-mail:cjr.guyajia@vip.163.com