復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

數字乳腺X線攝影應用研究進展

顧雅佳

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

顧雅佳，醫(yī)學博士，教授，復旦大學博士生導師，主任醫(yī)師。現(xiàn)擔任復旦大學腫瘤醫(yī)院放射診斷科副主任。是財政部中國婦女乳腺癌普查專家組成員，中國抗癌協(xié)會乳腺專業(yè)委員會委員，中華放射學會乳腺學組委員，中華醫(yī)學會上海分會放射診斷專業(yè)委員會乳腺學組副組長，上海生物醫(yī)學放射專業(yè)委員會委員。兼任《中華放射學雜志》、《臨床放射學雜志》、《放射學實踐》、《實用放射學雜志》、《腫瘤影像學》、《國際醫(yī)學放射學雜志》及《中華乳腺病雜志》等雜志編委。主持并參與上海市科委醫(yī)學引導項目、創(chuàng)新重點項目等各類科研項目8項。以第一完成人完成的有關乳腺影像應用總結獲得上海市醫(yī)學科技獎三等獎。至今已發(fā)表論文100余篇，其中SCI 收錄論文15 篇；主譯、主編、參編論著11部。

乳腺斷層攝影是通過多點投照獲得多個層面的重建圖像，這種技術能夠提高病灶的檢出率和診斷的準確性，降低篩查回叫率。在乳腺疾病的診斷與乳腺癌的篩查中均起著重要作用。雙能量乳腺增強攝影檢查時需給患者注入碘造影劑，并通過高低能量兩次曝光獲得標準能量圖和高低能量減影圖，后者能顯示有異常的強化區(qū)域。這種技術僅用于診斷性檢查，跟常規(guī)的乳腺X線檢查或常規(guī)X線檢查加超聲組合相比，其檢出乳腺癌的敏感性更高；與增強乳腺MRI相比，對主病灶判斷的特異性較高，敏感性則相當。

乳腺癌；乳腺斷層攝影；增強X線攝影；診斷

致密型乳腺一直是表現(xiàn)為非鈣化病變在乳腺X線檢查上容易漏診的原因之一?；谌橄賆線檢查技術而研發(fā)的數字化乳腺斷層機、乳腺增強攝影等新技術在一定程度上解決了這方面的難題。

1 數字化乳腺斷層攝影

與常規(guī)數字化乳腺攝影時X線球管、影像采集板保持固定這個模式不同，斷層攝影時球管在一定角度內移動并進行投照。常規(guī)攝影一次投照獲得一副圖像，斷層攝影連續(xù)多點投照獲得多個層面的重建圖像，每層可薄至1 mm［1］。這個技術能很好地顯示在常規(guī)攝影中可能被正常組織遮蓋的病灶，在致密型乳腺中優(yōu)勢尤其明顯。1997年—2010年世界范圍內共有87篇論文發(fā)表，其中關于技術研究和臨床應用方面的各占一半［2］。近兩年來關于乳腺斷層攝影臨床應用方面的研究很熱，由于僅僅觀察斷層圖像往往缺少一個整體的概念，所以目前的乳腺斷層機都同時可行斷層和常規(guī)攝影，這樣就可以同時獲得3D和2D圖像。目前在臨床實際應用中都是綜合3D和2D圖像來檢出和判斷病灶性質，與常規(guī)的2D圖像相比，斷層圖像起到了很好的彌補作用，這種彌補無論是對已知病灶性質判讀的準確性，還是在篩查中降低回叫率都有優(yōu)勢［3］。因此，斷層技術在篩查和診斷中均有廣泛的應用前景。

乳腺疾病常見有3種X線表現(xiàn)類型：腫塊、結構扭曲和鈣化。很多學者分別就斷層和常規(guī)數字攝片檢查這兩種成像方法對這3種類型的病灶檢出和正確診斷率作了對比。結果顯示，對于腫塊和結構扭曲，斷層較常規(guī)數字攝片的病灶檢出率和診斷準確率更高，因為斷層觀察可以將2D攝片時病灶上下方遮蓋的腺體成分去除，從而更好地觀察病灶情況，提高對檢出病灶性質和體積的判斷。斷層圖像除了與常規(guī)的2D圖像比較有很大優(yōu)勢外，很多學者還比較了斷層圖像與常規(guī)檢查中為了顯示細節(jié)而加做的局部放大攝影片和點壓片，結果顯示斷層圖像在病灶診斷的準確性上更有優(yōu)勢［4-5］。因此，在非鈣化的病灶如腫塊和結構扭曲，目前大部分的研究都顯示斷層檢查有著常規(guī)數字化乳腺攝影無可比擬的優(yōu)勢，但是對于鈣化病灶的檢出與性質判斷各研究結果卻不盡相同。早期的研究顯示斷層攝影對鈣化的檢出與定性幫助并不大，這是基于對鈣化病灶性質的判定除了鈣化的形態(tài)，還與鈣化的分布走形非常相關，薄至1 mm的斷層圖像使有一定空間走形的鈣化分布形態(tài)判斷發(fā)生了困難；另外，由于斷層圖像是多角度投照后的重建圖像，在重建過程中會使鈣化的形態(tài)發(fā)生變形，這也是對鈣化病灶判斷不利的另一個因素。但目前的斷層圖像重建模式已經有改進，既可以在很薄的1 mm圖像上觀察病灶，也可以增加層厚觀察更大范圍的鈣化分布情況來進行判斷，這樣就可以在一定程度上克服不能完整觀察鈣化走形的缺點。近期的研究顯示，斷層檢查對鈣化病灶的檢出與判斷已經等于甚至略優(yōu)于常規(guī)的2D圖像［1］。

盡管斷層攝片時每一個角度投照都是較低劑量，但總體要獲得一個體位的所有斷層圖像所接受的劑量還是等于或略高于常規(guī)的同一體位的2D投照劑量，由于臨床2D和3D常同時應用，所以劑量也隨之增加了一倍多，但總體劑量還是在乳腺質量控制標準所限定的范圍之內［6］?；谶@個原因，國外學者做了很多這方面的研究，試圖在劑量不增加很多的情況下來提高病灶的檢出率和準確率。Waldherr等［7］做了一組比較，選擇的研究人群是有癥狀及乳腺癌篩查中發(fā)現(xiàn)有異常者，方法是比較同一個體一個體位的斷層圖(內外側斜位)與兩個體位的常規(guī)2D數字化乳腺攝影(頭足位和內外側斜位)對病灶的檢出情況，結果顯示前者對病灶檢出的敏感度和陰性預測值較后者高，對病灶的BIRADS(Breast Imaging Reporting and Data System)級別判斷也更準確，差異有統(tǒng)計學意義，這種差異在致密型乳腺(致密型和多量腺體型)和非致密型乳腺(少量腺體型和脂肪型)患者中均存在。但是特異度和陽性預測值差異無統(tǒng)計學意義。同時他們還發(fā)現(xiàn)單個體位的斷層與合并斷層和2D圖像兩種技術對病灶檢出的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值之間差異也無統(tǒng)計學意義。但Wallis等［8］的研究卻顯示，單個體位斷層與常規(guī)2D圖像在診斷病變的準確性上差異無統(tǒng)計學意義，而兩個體位的斷層與常規(guī)2D乳腺攝影相比，在診斷的準確性上有較強的優(yōu)勢，這種優(yōu)勢在鈣化和非鈣化病灶中都比較明顯。由于目前所有的設備都是獨立獲得2D和3D圖像，如果一個體位上需要獲得這兩套圖像，患者必須接受2倍或以上的常規(guī)劑量，因此研究者試圖通過斷層攝影后直接重建出2D圖像，這樣患者在接受一個常規(guī)劑量后就能同時獲得3D和2D圖像，目前這種成像法已經獲得美國FDA的批準，可以正式應用于臨床。

2 乳腺增強X線攝影

乳腺增強X線攝影需要注入碘造影劑，并在達到45～49 KV的特殊數字化乳腺機上進行，這個檢查技術可以對病灶的形態(tài)和血供情況作出判斷，主要用于診斷和病灶分期，不適合用于篩查。方法是在注入碘造影劑后，在連續(xù)的時間內分別獲得某個體位的標準能量和高能量圖像，又稱雙能量乳腺攝影。其對病灶性質的判斷可以通過觀察標準能量圖像(此時不能顯示碘強化改變)，以及高能量與標準能量圖像的減影圖上的強化區(qū)域形態(tài)的分析獲得。很顯然乳腺增強X線攝影對病灶檢出的敏感度較常規(guī)數字化乳腺攝影高，對致密型乳腺中的病變檢出尤其有優(yōu)勢。與同樣需要造影劑且價格昂貴、檢查耗時更長、并易受激素周期性波動影響的乳腺MR檢查相比，乳腺增強X線攝影術有較大的應用價值［6］。由于一個體位上要獲得高低能量2次曝光，所以劑量比常規(guī)多20%。

因為是需要造影劑的一種檢查方法，所以很多臨床研究都是與同樣也需要造影劑的乳腺MR檢查進行比較。近期Jochelson等［9］的研究顯示，乳腺增強X線攝影對病灶的檢出率與增強MR一致(50/52)，比常規(guī)乳腺數字攝影高(96% vs 81%)；相比較MRI，乳腺增強X線攝影對額外病灶檢出的敏感性相對較低(22/25 vs 14/25)，但特異性更高(假陽性病灶檢出：增強X線攝影2例，MRI為13例)。除了與MR檢查比較，來自法國Gustave-Roussy腫瘤中心的連續(xù)研究比較了乳腺增強X線攝影與常規(guī)技術組合的結果，造影乳腺攝片和常規(guī)數字乳腺攝片組合在BI-RADS分級的準確性高于單獨常規(guī)乳腺攝片，也高于常規(guī)乳腺攝片與超聲的組合；在特異性不變的情況下，前兩者的組合診斷的敏感性要高于單獨的乳腺X線攝影(93% vs 78%，P＜0.001)，對多灶性病灶的檢出也好于單獨X線攝影、超聲檢查［10］。該研究小組進一步的研究顯示，組合3種技術(增強乳腺X線攝片，常規(guī)乳腺攝片、超聲)診斷的敏感性、特異性和準確性高于后兩種常規(guī)技術組合，且差異有統(tǒng)計學意義；但在檢出病灶方面增強攝影與常規(guī)攝影組合和常規(guī)攝影與超聲組合類似［11］。該研究的結論是，增強乳腺X線攝影可提高影像醫(yī)師對常規(guī)乳腺攝片上可疑病灶診斷的信心，同時可以除外一些不強化的假陽性病灶。

雖然數字化乳腺斷層攝影和乳腺增強X線攝影這兩種新技術對病灶的檢出、性質的判斷有其獨到的優(yōu)勢，但是也存在著一定的問題，除了以上提及的劑量增加外，還有以下局限，如攝片時間延長，影像數據量明顯增加。對征象的正確解讀也與以往的常規(guī)乳腺攝片不同，需要有一個重新學習的過程。

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《中國癌癥雜志》2013年征訂啟事

《中國癌癥雜志》是由國家教育部主管、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院主辦的全國性腫瘤學術期刊，讀者對象為從事腫瘤基礎、臨床防治研究的中高級工作者。主要報道內容：國內外研究前沿的快速報道、專家述評、腫瘤臨床研究、基礎研究、文獻綜述、學術討論、臨床病理討論、病例報道、講座和簡訊等?！吨袊┌Y雜志》已入選中文核心期刊、中國科技核心期刊及全國腫瘤類核心期刊，并為中國科技論文統(tǒng)計源期刊，先后被“中國期刊網”、“萬方數據——數字化期刊群”和“解放軍醫(yī)學圖書館數據庫（CMCC）”等收錄。

《中國癌癥雜志》為月刊，大16開，80頁銅版紙（隨文彩圖），每月30日出版，單價8元，全年96元。國際標準刊號1007-3639，國內統(tǒng)一標準刊號CN31-1727/R，郵發(fā)代號4-575。

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Advanced applications of digital mammography imaging

GU Ya-jia (Department of Radiology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032)

GU Ya-jia E-mail: cjr.guyajia@vip.163.com

Digital breast tomosynthesis is a 3D radiographic technique that obtains information from a few projection images, these images are the reconstructed into a set of images. Breast tomosynthesis could be used in breast cancer screening and diagnosis. This technique reduced the call-back rate in breast cancer screening, and increased the sensitivity and accuracy in detection of the lesion. Contrast-enhanced dual-energy digital mammography processes low-energy image and subtraction image from high and low energy images, iodine enhancement was performed, which could better depict the enhanced tumor. This technique was only used to diagnosis, it could improve the sensitivity of breast cancer detection compared to the conventional mammography and combined the mammography and ultrasound. Contrast-enhanced dual-energy digital mammography had a higher specificity for detecting index cancer than did enhanced MR imaging, and sensitivity was equal.

Breast cancer; Breast tomosynthesis; Contrast-enhanced digital mammography; Diagnosis

10.3969/j.issn.1007-3969.2013.08.008

R737.9

：A

：1007-3639(2013)08-0609-04

2013-05-28）

顧雅佳 E-mail:cjr.guyajia@vip.163.com