劉德順，黃春梅（四川省眉山市人民醫(yī)院 620010）

原發(fā)性肝癌（PHC）是嚴(yán)重危害人類身體健康的惡性腫瘤，我國是肝癌高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤的前3位。手術(shù)切除是治療PHC的首選方法。由于患者就診時間較晚以及伴隨肝硬化等慢性肝病，只有大約20%的患者有機(jī)會接受手術(shù)治療[1]。非手術(shù)治療手段中常用的經(jīng)導(dǎo)管肝動脈介入栓塞化療和經(jīng)皮乙醇注射，僅對小肝癌有效，對體積較大的腫瘤則效果欠佳。近年來，理論和實(shí)踐均已證明三維適形放射治療可在給予腫瘤較高劑量的同時，最大限度地保護(hù)正常器官。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月至2009年12月PHC患者54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為經(jīng)穿刺活檢證實(shí)的PHC患者，臨床癥狀、體征、細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)及甲胎蛋白（AFP）等相關(guān)檢查提示為中晚期患者，身體狀況較差不能耐受手術(shù)者或不愿手術(shù)者，卡氏評分70分以上；無腹水，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病而無法完成放療計劃者，預(yù)計生存時間超過3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：自行中斷治療者，放療過程中病情進(jìn)展又接受其他治療方法。男43例，女11例；年齡27～78歲，中位年齡53歲。40例乙型肝炎表面抗原（HBsAg）檢測陽性。根據(jù)肝硬化Child－Pugh分級，A級42例，B級12例，23例患者肝內(nèi)只有1個病灶，31例患者肝內(nèi)有2～3個病灶，共98個病灶，病灶平均直徑為37mm（15～110mm）。

1.2 放療治療

1.2.1 儀器選擇 直線加速器6MV－X線和 Pinnacle 8.0m計劃系統(tǒng)實(shí)施。

1.2.2 定位方法 患者取仰臥位，用體架、體膜、真空氣墊固定，模擬機(jī)下測定呼吸動度小于1cm，做好體模標(biāo)記，GE16排螺旋CT下薄層連續(xù)掃描，層厚3.75mm，并給予增強(qiáng)，將掃描圖像輸入Pinnacle 8.0m治療計劃系統(tǒng)，在定位CT片上由高年資醫(yī)生和CT室醫(yī)生共同在CT片上勾畫出腫瘤病灶大小（GTV），計劃靶體積（PTV）由GTV外放1.0～1.5cm，再由醫(yī)生勾畫出感興趣危及器官（OARs）。OARs包括正常肝臟組織、十二指腸、胰腺、腎、胃和脊髓等，使TD受量不超出臨床允許的耐受劑量范圍。其中肝組織控制在V5 86%、V10 68%、V15 59%、V20 49%、V25 35%、V30 28%、V35 25%和 V40 20%以內(nèi)。

1.2.3 放療計劃 確認(rèn)治療計劃后制作鉛模塊，在模擬機(jī)下精確復(fù)位，做等中心和射野驗證后，采用直線加速器6MV－X線實(shí)行三維適形共面或非共面放療。設(shè)4～8野不等，其中16例為5～7野。分次劑量TD每次4～7Gy，3次/周，隔日一次，總TD 48～58Gy，總療程2.5～4.0周，相當(dāng) TDF常規(guī)照射31～40次，共62～80Gy。

1.2.4 其他治療 同步予FOLFOX4方案化療，共計4～6周，再輔以谷胱甘肽護(hù)肝及免疫營養(yǎng)支持治療。

1.3 療效評價 適形放療CT定位時腫瘤大小為基線狀態(tài)，治療結(jié)束后或3個月行肝臟CT掃描評價療效，客觀療效按照世界衛(wèi)生組織規(guī)定的實(shí)體瘤近期療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無變化（NC）、進(jìn)展（PD）。行 KPS評分，檢測AFP的變化，觀察不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件分析，定量資料數(shù)據(jù)采用±s表示，選用t檢驗，生存率采用 Kaplan－meier法計算。

2 結(jié) 果

2.1 放療效果 本組所有病例均按計劃完成放療，54例患者治療3 個 月 后 評 價，其 中 CR 3 例 （5.56%），PR 40 例（74.07%），NC 5 例 （9.26%），PD 4 例 （7.41%），死 亡 2 例（3.70%）?；颊叻暖熐昂蟾闻KCT掃描、抽靜脈血查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、AFP以評價療效，由表1可見，治療前后腫瘤平均直徑明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；肝功能中ALT治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血液檢查中AFP治療后明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 生存率 所有病例均進(jìn)行隨訪，最后隨訪日為2012年3月31日，患者放療后1、2、3年存活率分別為66.7%、40.3%、29.0%，中位生存時間19個月。

表1 患者放療前后腫瘤平均直徑、ALT、AFP比較（±s）

表1 患者放療前后腫瘤平均直徑、ALT、AFP比較（±s）

項目 腫瘤平均直徑（cm） ALT（U/L） AFP（μg/L）治療前4.85±1.33 89.45±28.36 615.25±137.37治療后1.54±1.82 76.82±29.35 105.34±116.86

2.3 并發(fā)癥情況 放療過程中有38例（70.37%）出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減弱等消化道反應(yīng)，19例（35.19%）出現(xiàn)白細(xì)胞降低，未發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，15例（27.28%）全身乏力感明顯，12例（22.22%）出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，3例出現(xiàn)上腹部疼痛，其中經(jīng)胃鏡檢查1例診斷為放射性十二指腸潰瘍，經(jīng)抑酸護(hù)胃等對癥治療好轉(zhuǎn)。所有病例經(jīng)治療后均獲緩解，完成了放療。無發(fā)射性肝病發(fā)生。

3 討 論

正常肝臟是放射敏感器官，其放射敏感性僅次于骨髓、淋巴組織和腎。肝臟惡性腫瘤細(xì)胞的放療敏感性與分化差的上皮細(xì)胞相似，劑量為60Gy左右才能致死，全肝放療耐受量僅為每3～4周30Gy，全肝照射超過40Gy時有75%的患者會出現(xiàn)肝功能不全，因此肝臟細(xì)胞的耐受量低于肝臟腫瘤細(xì)胞的致死量。由于肝臟整體不能耐受高劑量照射，而小劑量照射對肝臟惡性腫瘤的治療作用又極其有限，所以將肝列入不宜放射器官，肝臟腫瘤放療也沒有納入常規(guī)[1]。應(yīng)用三維治療計劃系統(tǒng)以非共面、多角度、聚焦式照射使高劑量區(qū)的劑量分布與靶區(qū)實(shí)際形狀相適配，而腫瘤邊緣劑量呈梯度下降，在盡可能保護(hù)正常組織的同時明顯提高腫瘤的照射劑量[2－3]。立體適形定向放射治療技術(shù)自1990年始廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤治療中，近來該技術(shù)的應(yīng)用逐漸擴(kuò)展到體部腫瘤，并被證實(shí)治療肝臟腫瘤也是一種安全有效的方法[4－6]。由于采用了大劑量少分割的治療方式，與常規(guī)放療相比，可以縮短患者的治療時間，從生物學(xué)角度來講，對控制腫瘤細(xì)胞的加速再增殖較為有利，因而能夠提高腫瘤的局部控制率，從而提高療效。一般性原則是腫瘤體積較小時，分割處方劑量較大，照射劑量較高，治療次數(shù)較少，反之亦然。單病灶及2個病灶時立體定向放射治療效果較好，多病灶時雖然可以同時治療，臨床癥狀得以改善，但放射治療效果不佳，且可發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

肝臟腫瘤3D－CRT治療具有定位精確、靶區(qū)劑量集中、周圍正常組織受照射劑量低的特點(diǎn)，可以使腫瘤局部得到準(zhǔn)確的高劑量照射，避免腫瘤周圍正常組織的損傷，從而收到較好的治療效果。雖然目前肝臟腫瘤非手術(shù)治療中尚無3D－CRT治療肝癌的長期生存質(zhì)量和生存率報道，但由于該方法的治療反應(yīng)輕，對晚期肝臟腫瘤，特別是對年老體弱、肝功能差不能耐受介入化療和手術(shù)患者的姑息治療起到重要作用，可作為中晚期腫瘤較為理想的治療手段，但不適合彌漫性肝癌及分散多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移瘤。本組病例均為不能手術(shù)的中晚期肝臟腫瘤，有的甚至有多個病灶，多部位轉(zhuǎn)移，有肝硬化合并肝功能異常，但均能耐受治療，治療痛苦小，無創(chuàng)傷，提高了患者的生存質(zhì)量，延長了患者的生存時間，取得了較為滿意的近期療效。而通過同步FOLFOX4方案化療起到増敏，較肝動脈灌注化療后放射治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。同時，本組放療前后ALT無統(tǒng)計學(xué)差異和無放射性肝病發(fā)生，應(yīng)考慮同嚴(yán)格控制了肝組織受量以及與入組患者肝功能均在Child－Pugh A、B級以及嚴(yán)格監(jiān)測肝功能同步保肝治療相關(guān)，故肝硬化不是3D－CRT的絕對禁忌證，只要不是嚴(yán)重肝硬化伴有肝功能損害，3D－CRT即可進(jìn)行。對于有門靜脈癌栓、黃疸明顯的原發(fā)性肝癌不能實(shí)行TACE療法，3D－CRT則不受限制[8]。隨著呼吸門控技術(shù)的應(yīng)用，3D－CRT在原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用將會進(jìn)一步發(fā)展，可改善中晚期肝臟惡性腫瘤的療效，提高生存質(zhì)量和生存率。

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