陳 霜，陶 嵐，朱蘊(yùn)玲，顧衛(wèi)平（江蘇省靖江市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 214500）

瘧原蟲(chóng)是一類危害人體健康的寄生蟲(chóng)，其中因惡性瘧原蟲(chóng)感染所致瘧疾（簡(jiǎn)稱惡性瘧疾）的臨床癥狀最為嚴(yán)重，其感染率及致死率在各種瘧原蟲(chóng)中亦占首位，且逐年升高[1]。惡性瘧疾是由瘧原蟲(chóng)經(jīng)蚊叮咬而傳播的疾病，主要流行于熱帶和亞熱帶。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)改革對(duì)外開(kāi)放，勞務(wù)輸出、旅游等人群來(lái)往頻繁，國(guó)內(nèi)輸入性惡性瘧疾病例數(shù)呈上升趨勢(shì)。2010年10月至2012年7月本院共收治2例輸入性惡性瘧疾患者，經(jīng)積極治療，全部臨床治愈?，F(xiàn)將他們的流行病學(xué)及臨床資料進(jìn)行分析，探討其特征，有利于醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中引起足夠的重視、及早診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者為本院住院確診為惡性瘧疾的病例，均為男性。1例年齡51歲，為赴非洲務(wù)工回國(guó)人員；另1例年齡32歲，發(fā)病前曾去上海參觀世博會(huì)。住院時(shí)間8～9d，平均8.5d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按衛(wèi)生部發(fā)布的《瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)》WS259－2006進(jìn)行診斷，有流行病學(xué)史加上不典型臨床癥狀為疑似病例；臨床診斷病例是有流行病學(xué)史加上有臨床癥狀或抗瘧治療有效者；確診病例是疑似病例或臨床診斷病例加上病原形態(tài)學(xué)檢查陽(yáng)性者[2]。

1.3 方法 對(duì)2例輸入性惡性瘧疾患者的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診治情況進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)分析 2例惡性瘧疾患者均為中青年男性。1例是靖江市某建筑公司人員，因出國(guó)勞務(wù)在非洲尼日利亞鐵礦做安裝工作1個(gè)月，2012年6月回國(guó)，入境時(shí)體溫正常，回國(guó)后7d出現(xiàn)畏寒，因發(fā)熱3周于2012年6月23日入院。另1例是靖江市人，2010年9月10日去上海參觀世博會(huì)非洲館，回家后11d出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀，與惡性瘧原蟲(chóng)的潛伏期（10～12d）相符，因高熱半月于2010年10月7日入院。2例均有與非洲人生活區(qū)、工作區(qū)接觸停留史、蚊蟲(chóng)叮咬史，無(wú)輸血史，既往均無(wú)瘧疾感染史。

2.2 臨床表現(xiàn) 2例患者均為確診病例，均有不同程度的發(fā)熱，發(fā)作時(shí)體溫波動(dòng)在39～40℃，呈不規(guī)則發(fā)熱，全身關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，稍畏寒，下午最為嚴(yán)重，無(wú)寒戰(zhàn)、出汗。伴隨體征：2例均有貧血、脾大、肝功能障礙。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 2例患者均有末梢血涂片瑞氏染色顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)惡性瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體（圖1）和配子體（圖2、3）。被感染的紅細(xì)胞體積不增大，紅細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)到1～2個(gè)環(huán)狀體，每個(gè)環(huán)狀體有1～2個(gè)紅色小核。配子體呈半月形，兩端較尖；亦有呈臘腸形，兩端較圓，呈紅褐色，確診為惡性瘧疾。血常規(guī)檢查：2例均貧血，血紅蛋白91～102g/L，紅細(xì)胞（3.2～3.9）×1012/L，血小板減少1例，53×109/L，白細(xì)胞減少1例，3.9×109/L。肝功能檢查：2例均異常，總膽紅素32.0～35.1 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶66～71U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶80～89U/L，乳酸脫氫酶280～1 281U/L，γ－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶80～88U/L。輔助檢查：X線胸片正常。彩超檢查：2例脾臟均腫大，肋下2～3cm。

圖1 惡性瘧原蟲(chóng)環(huán)狀體（×1 000）

圖2 惡性瘧原蟲(chóng)配子體（×1 000）

圖3 惡性瘧原蟲(chóng)配子體（×1 000）

2.4 治療措施及預(yù)后 參照衛(wèi)生部“瘧疾防治技術(shù)方案”選擇抗瘧藥物，2例口服雙氫青蒿素哌喹片60mg/d，連用5d，首次劑量加倍。在治療的同時(shí)，給予積極的對(duì)癥處理，包括維持水電解質(zhì)平衡、物理降溫、保護(hù)肝腎功能等治療，2例患者均臨床治愈。臨床癥狀消失時(shí)間為2～5d，連續(xù)2次外周血涂片復(fù)查未見(jiàn)瘧原蟲(chóng)，并在短期（1～2周）內(nèi)治愈出院。

3 討 論

瘧疾是迄今為止全世界最嚴(yán)重的熱帶蟲(chóng)媒傳染病之一，也是世界衛(wèi)生組織規(guī)定的國(guó)際間檢測(cè)傳染病之一。非洲是瘧疾的主要流行區(qū)，占全球的59%。江蘇省不是瘧疾多發(fā)區(qū)，惡性瘧疾尤其少見(jiàn)。近年來(lái)，隨著赴非洲務(wù)工人員的增加和旅游人群來(lái)往頻繁，本地輸入性惡性瘧疾病例亦明顯增加，文獻(xiàn)[3－5] 報(bào)道患者均曾去過(guò)非洲。輸入性惡性瘧疾病例的發(fā)現(xiàn)、診斷、治療和管理問(wèn)題已成為新的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。本調(diào)查結(jié)果顯示，輸入性惡性瘧疾患者均為男性中、青年，1例患者在非洲尼日利亞感染瘧疾，這是因?yàn)榉侵薮蟛糠值貐^(qū)瘧疾幾乎終年流行，而尼日利亞更是瘧疾多發(fā)區(qū)。另1例患者在上海世博會(huì)旅游非洲館感染瘧疾，可能是非洲館內(nèi)非洲工作人員有傳染源（未明確）或大批游客中存在傳染源造成了蚊媒傳播。

輸入性惡性瘧疾臨床表現(xiàn)復(fù)雜，這是因?yàn)閻盒辕懺x(chóng)在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育參差不齊，裂殖體的分裂持續(xù)不斷進(jìn)行，因此發(fā)作時(shí)間不規(guī)則，發(fā)冷、發(fā)熱、出汗不明顯，缺乏典型癥狀。1例患者外周血白細(xì)胞減少，其原因可能與瘧原蟲(chóng)代謝產(chǎn)物對(duì)骨髓的抑制作用有關(guān)[6]。另1例患者出現(xiàn)血小板減少，可能與瘧疾發(fā)作時(shí)大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞、瘧原蟲(chóng)本身及其誘導(dǎo)產(chǎn)生的細(xì)胞因子、代謝產(chǎn)物，造成微小血管損傷、局部血液循環(huán)障礙，血液促凝物質(zhì)釋放，血小板聚集、消耗、血栓形成有關(guān)。隨著抗瘧治療過(guò)程中瘧原蟲(chóng)的清除，白細(xì)胞及血小板能夠迅速恢復(fù)，與文獻(xiàn)[7] 報(bào)道一致。

惡性瘧疾的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與瘧原蟲(chóng)的數(shù)量、毒力以及機(jī)體抵抗力有關(guān)，早期診斷、合理治療非常重要。雙氫青蒿素為青蒿素的衍生物，對(duì)瘧原蟲(chóng)有較強(qiáng)的殺滅作用，能迅速殺滅瘧原蟲(chóng)，從而控制癥狀。磷酸哌喹可作用于瘧原蟲(chóng)紅細(xì)胞內(nèi)期裂殖體的超微結(jié)構(gòu)，主要能使滋養(yǎng)體食物泡沫和線粒體腫脹，導(dǎo)致生理功能破壞，從而殺死瘧原蟲(chóng)。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用具有速效、高效、低毒的療效，是目前治療惡性瘧疾較理想的藥物。惡性瘧疾發(fā)生中毒性肝炎概率較高，可常規(guī)應(yīng)用保肝護(hù)肝劑治療，可使肝功能異常轉(zhuǎn)為正常[8－10]。

輸入性瘧疾如得不到及時(shí)治療，易轉(zhuǎn)為危重癥。只要及早明確診斷，使患者得到及時(shí)、有效的治療，就可以避免兇險(xiǎn)型瘧疾發(fā)生。本文2例患者經(jīng)治療后在短期內(nèi)治愈出院。病原治療是根本措施，按《抗瘧藥物使用原則和用藥方案》使用抗瘧藥物治療效果明顯，及時(shí)診斷和合理治療并發(fā)癥是治療重癥瘧疾的關(guān)鍵。本文提示臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)醫(yī)生，如遇有在非洲工作史和外出旅游疫區(qū)的患者，返回后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱原因不明顯，并伴有脾臟腫大、肝損害、白細(xì)胞減少或血小板減少等表現(xiàn)者，應(yīng)考慮輸入性瘧疾，應(yīng)制多張血涂片認(rèn)真查找瘧原蟲(chóng)，及時(shí)診斷、抗瘧及對(duì)癥治療。

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