余春四 程家亮

( 星子縣人民醫(yī)院內科 江西星子 332800)

肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS)是終末期肝硬化患者最嚴重、有生命危險的并發(fā)癥，是在腹水伴內臟血管擴張、有效血容量不足的基礎上，腎血管的極度收縮導致腎皮質灌注不足，腎小球濾過率下降進而發(fā)生的急性腎損傷(acute kidneyinjury，AKI)，后者是由各種原因引起腎功能在短期內突然下降出現的臨床綜合征，以往稱為急性腎功能衰竭［1］。筆者在臨床上采用奧曲肽聯(lián)合前列地爾治療肝腎綜合征療，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

觀察病例共39≥，全部為本科2009年1月至2012年1月住院患者，所有病例均符合2007年國際腹水俱樂部肝硬化時肝腎綜合征診斷標準肝腎綜合征的診斷標準［2］:①肝硬化腹水;②血清肌酐＞133μmol/L;③至少停用利尿劑2d 并且白蛋白擴容(白蛋白推薦劑量為1g/ (kg·d)，最大劑量可達100g/d)后血清肌酐無改善;④無休克;⑤目前或近期無腎毒性藥物使用史;⑥無器質性腎臟疾病，如尿蛋白＞500mg/d、鏡下血尿(每高倍鏡視野中紅細胞＞50個)和(或)異常的腎臟超聲改變。所有病例隨機分為:對照組19例(男14≥，女5≥)，年齡38 ～65歲，平均55.2歲;乙肝肝硬化17≥，丙肝肝硬化1≥，酒精性肝硬化1≥;腹水持續(xù)時間12 ～36個月，平均23個月;治療組20≥(男16≥，女4≥)，年齡37 ～66歲，平均54.3歲;乙肝肝硬化16例，丙肝肝硬化1≥，酒精性肝硬化3≥;腹水持續(xù)時間13 ～35個月，平均22個月。兩組年齡、性別、病因、腹水持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

兩組患者均采用以下基礎治療方法［3］:①臥床休息，清淡飲食，嚴格限水。②利尿劑采用螺內酯l00mg/d，血清鈉＞130umol/L 加用呋塞米40mg/d。③每天予20%白蛋白50mL。④合并自發(fā)性腹膜炎者予氨曲南。對照組在基礎治療上給予奧曲肽0.1mg/12h，皮下注射，治療組在對照組基礎上加用前列地爾20μg/d，靜脈滴注，2 周為1個療程。

觀察指標:觀察兩組治療前后24h 尿量、體重、肝腎功能指標變化情況。

3 療效評定標準與結果

3.1 療效評定標準 顯效:尿量增加1 000 ～1 500mL、腹圍及體重減少20%以上、肝功能全部或大部分恢復正常(TBIL 、ALT 和血清肌酐正常)，為顯著臨床療效;有效:尿量增加500 ～1 000mL 及體重減少10%以上、肝功能明顯改善(TBIL ＜34umol/L，ALT ＜80U/L，血清肌酐＜133μmol/L)為有臨床療效;達不到上述標準為無效。

3.2 結果

治療組顯效7例 (35.0%)，有效8例(40.0%)，無效 5≥ (25.0%)，總有效 率75.0%;對照組顯效5≥(26.3%)，有效6≥(31.6%)，無效 8≥ (42.1%)，總有效 率57.9%。兩組比較，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組(p＜0.01)。兩組治療前后肝功能變化詳見表1。

表1 兩組治療前后肝腎功能變化

兩組治療前后尿量及體重變化情況:治療后治療組11 顯效，5≥有效，無效4≥;對照組8顯效，有效4≥，無效7≥。兩組比較，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(p＜0.05)。

4 討論

肝腎綜合征的病理生理學特點是內臟血管擴張，體循環(huán)血管阻力下降，外周動脈血壓降低及心輸出量下降，致使腎臟血管強烈收縮，腎小球濾過率下降［2］。這些特點與肝功能損害、門靜脈高壓、血液循環(huán)功能障礙、心臟病變和腎臟神經、體液調節(jié)異常等因素相關。奧曲肽是人工合成的生長抑素八肽的化合物，是長效生長激素釋放抑素，其生物半衰期1 ～2min，奧曲肽能明顯減少內臟血流量。其通過抑制胰高血糖素致內臟血管收縮，門脈主干血流量減少25% ～35%，進而降低門脈壓12.5% ～16.7%［4］，并間接增加腎臟血流。前列地爾是前列腺素類物質脂微球載體制劑，具有多種生物活性的血管擴張劑，改善微循環(huán)，增加組織的血流灌注。前列地爾用于肝腎綜合征可以作用于腎血管，拮抗血栓素A (TXA)，抑制內皮素釋放，解除腎血管痙攣，從而增加腎血流;參與腎素、血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、前列腺素系統(tǒng)的平衡，調整血壓，抑制血小板聚集，改善紅細胞變形能力，明顯改善腎臟微循環(huán)和腎血流量，調節(jié)水鈉平衡，具有利尿和保護腎臟功能的作用;又可以通過舒張血管和抑制血小板凝聚，調節(jié)前列環(huán)素、血栓素A2 平衡紊亂，起到改善肝內微循環(huán)的作用［5］。聯(lián)合應用奧曲肽和前列地爾，通過奧曲肽降低門靜脈壓力，前列地爾改善肝腎微循環(huán)，增加組織的血流灌注，提高腎小球濾過率，有效地改善肝腎功能，取得較好的療效，適用基層推廣。

［1］王吉耀. 由臨床病例討論肝腎綜合征識別和防治難點［J］. 臨床肝膽病雜志，2011，27(10) : 1019.

［2］閆勇，柏濤. 特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療肝腎綜合征35≥［J］. 中西醫(yī)結合肝病雜志，2012，22 (6) : 377.

［3］蘇春芝. 中西醫(yī)結合治療難治性腹水療效觀察［J］. 遼寧中醫(yī)雜志，2008，35 (9) : 1383.

［4］張達榮，蕭樹東，李繼強，等. 奧曲肽和垂體后葉素對門脈高壓血流動力學的影響［J］.中華消化雜志，1995，4 (2) : 85.

［5］劉憲玲. 前列腺素El的肝保護作用［J］. 國外醫(yī)學·消化系疾病分冊，2000，20 (3) :161.