董兆琴，侯 遠(yuǎn)

(山東省濟(jì)南市第四人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)患者的首選治療方法為抗血小板治療，特別是治療冠狀動脈介入手術(shù)后(PCI)患者的最佳方法，鈣拮抗劑類(CCB)藥物主要用于治療高血壓病及冠心病心絞痛，因而，應(yīng)用氯吡格雷加CCB治療PCI術(shù)后患者的現(xiàn)象非常多見[1]。有研究指出，CCB類藥物可有效降低氯吡格雷的抗血小板作用，引起氯吡格雷抵抗，進(jìn)而增加心血管事件的發(fā)生幾率;但還有一些學(xué)者認(rèn)為CCB類藥物不會對氯吡格雷的藥效產(chǎn)生影響，不影響終點(diǎn)事件[2－3]。我院使用氯吡格雷加CCB治療老年冠心病患者，筆者觀察了其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年4月至2012年4月住院診治的1 021例老年冠心病患者，均服用氯吡格雷進(jìn)行治療，其中402例患者僅使用氯吡格雷;其余619例患者加服鈣拮抗劑，其中有547例患者服用二氫吡啶類鈣拮抗劑，72例患者服用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。入選標(biāo)準(zhǔn)[4]:年齡不低于60歲;經(jīng)臨床診斷確診為冠心病的患者，包括急性心肌梗死(ST段抬高及非ST段抬高)、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛;有至少1次的完整住院資料以及門診治療記錄，服用氯吡格雷加鈣拮抗劑治療的時(shí)間之少在1個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]:隨訪時(shí)間不足1個(gè)月;患有惡性腫瘤的患者。

1.2 方法

對患者進(jìn)行調(diào)查的內(nèi)容包括患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、婚姻以及民族情況;對患者同時(shí)存在的疾病，包括冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、高尿酸血癥、肺動脈高壓、高血壓、腦血管疾病、血脂異常、腎功能不全以及消化道潰瘍或者胃炎[6]。記錄相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及檢驗(yàn)結(jié)果，主要有C反應(yīng)蛋白(CRP)、心臟彩超、腦鈉肽(BNP)等;缺血性心腦血管事件的在發(fā)生率為次要終點(diǎn)，定期對出院患者進(jìn)行隨訪和統(tǒng)計(jì)其全因死亡為主要終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0系統(tǒng)軟件，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，運(yùn)用One－wayANOVA對單因素方差進(jìn)行分析;發(fā)病密度運(yùn)用 χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用K－M單因素生存分析，評價(jià)累積風(fēng)險(xiǎn)率;在對多因素進(jìn)行分析時(shí)采用Logistic及COX回歸模型。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2、圖1和圖2?？梢?，氯吡格雷組與聯(lián)用CCB組患者的全因死亡率和終點(diǎn)事件的發(fā)生率均未見明顯差異(P＞0.05);對所選的患者混雜因素進(jìn)行傾向評分加權(quán)后，服用非二氫吡啶類CCB比二氫吡啶類CCB發(fā)生缺血性腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高，SMRW 調(diào)整 OR=1.97[95%(1.2 －3.23)，P=0.007。

表1 僅用氯吡格雷與氯吡格雷加用CCB藥物的全因死亡率

表2 僅用氯吡格雷與氯吡格雷加用不同種類CCB藥物的全部終點(diǎn)事件發(fā)生率

圖1 單用氯吡格雷與氯吡格雷聯(lián)用二氫吡啶或非二氫吡啶類CCB血栓事件單因素K－M分析

3 討論

氯吡格雷屬于噻氯匹定類抗血小板藥物，通過對二磷酸腺苷(ADP)受體依賴的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的抑制作用進(jìn)而抑制血小板產(chǎn)生聚集現(xiàn)象，其屬于一種無生物活性的前體藥物，需要進(jìn)行氧化、水解等作用才能夠轉(zhuǎn)為有活性的代謝產(chǎn)物，進(jìn)而對血小板出現(xiàn)抵抗作用[7－8]。

現(xiàn)今，有很多研究指出CCB類藥物能影響氯吡格雷的多項(xiàng)指標(biāo)。有人等對氯吡格雷加CCB藥物的療效指標(biāo)進(jìn)行觀察，如多電極凝集及血管擴(kuò)張刺激磷蛋白，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，CCB能夠使氯吡格雷抗擊血小板的能力降低，但是由于這兩個(gè)藥效學(xué)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)的較晚，到目前為止還沒有與之對應(yīng)的預(yù)后研究[9]?，F(xiàn)今仍然主要運(yùn)用光比濁法來對血小板的功能進(jìn)行評價(jià)，也是其為”金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。

圖2 單用氯吡格雷與氯吡格雷聯(lián)用Pgp抑制CCB或非Pgp抑制CCB血栓事件因素K－M分析

綜上所述，老年冠心病患者運(yùn)用氯吡格雷加鈣拮抗劑治療不會使缺血性心腦血管事件及全因死亡的發(fā)生率增加，多種代謝途徑CCB之間死亡率未見明顯差異，服用非二氫吡啶類CCB比二氫吡啶類CCB發(fā)生缺血性腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高。

[1]Harmsze AM，Robijns K，van Werkum JW，et al.The use ofamlodipine，but not of P－glycoprotein inhibiting calcium channelblockers is associated with clopidogrel poor－ response[J] .Thromb Haemost.2010，103(5):920－925.

[2]高 燕，盧學(xué)春，曹 劍，等.老年冠心病患者氯吡格雷聯(lián)用鈣拮抗劑的療效觀察:一項(xiàng)基于傾向評分的回顧性隊(duì)列研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012(4):613－614.

[3]馬慶華，鄧愛云，張 鉦，等.髓過氧化物酶對急性冠狀動脈綜合征患者的早期臨床篩查價(jià)值[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2012，33(6):428－429

[4]孫子凱，鐘文亮，丘毅銘，等.冠心病患者外周血樹突狀細(xì)胞亞型分布與血漿單核細(xì)胞趨化蛋白1的關(guān)系[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(8):1 157－1 167.

[5]黃學(xué)亮，王 玲，郭廣宏，等.單純冠心病患者冠脈病變程度與生化指標(biāo)相關(guān)性分析[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34(1):20－23.

[6]鄭 軍，熊 巍，劉 奎，等.15例飛行人員冠狀動脈心肌橋醫(yī)學(xué)鑒定[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(2):55－56.

[7]謝明水，劉 楊，蔣守濤，等.心肌脂肪酸結(jié)合蛋白對急性冠脈綜合征患者病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40(7):542－543.

[8]趙向陽，徐 建，卜嬋媛.低分子肝素對ACS病人內(nèi)源性抗纖溶系統(tǒng)及血小板活化影響[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，48(6):52－53.

[9]何 斌，蓋魯粵，蓋兢涇，等.冠狀動脈CT與冠心病危險(xiǎn)因素的相關(guān)分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(10):717 －718.

[10]羅英飾，郭振峰，袁斌斌，等.冠心病患者循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量比較研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012(11):44－47.