賴志杰

(南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院，天津300071)

國(guó)際上一般將醫(yī)療保險(xiǎn)稱為“health insurance”，即“健康保險(xiǎn)”，它是人身保險(xiǎn)的一個(gè)組成部分，所含的內(nèi)容要比醫(yī)療保險(xiǎn)廣，包括死亡、人身傷害和疾?。?］。在國(guó)內(nèi)，“健康保險(xiǎn)”一般是指商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照商業(yè)化原則經(jīng)營(yíng)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，即通常所說的“商業(yè)健康保險(xiǎn)(commercial medical insurance)”。而按國(guó)內(nèi)理論界和實(shí)務(wù)界的習(xí)慣，“醫(yī)療保險(xiǎn)(medical insurance)”一般是指以被保險(xiǎn)人的身體健康為標(biāo)的，主要為被保險(xiǎn)人提供因疾病所需醫(yī)療費(fèi)用資助的一種保險(xiǎn)制度，根據(jù)性質(zhì)不同分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(social medical insurance)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。“十一五”期間，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)形成了較為完整的體系，基本完成了以制度建設(shè)和“擴(kuò)面”為主的“外延式”發(fā)展，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在制度層面上覆蓋了全體居民。根據(jù)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(國(guó)發(fā)【2012】11號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》)，“十二五”期間我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的任務(wù)是提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平和積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。在人口老齡化(population aging)加快、慢性病(non-infectious chronic disease)高發(fā)和風(fēng)險(xiǎn)選擇、風(fēng)險(xiǎn)管理能力脆弱導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)低水平發(fā)展的形勢(shì)下，健康管理(health management)不失為助推醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展之良策。

一、問題的提出——醫(yī)療保險(xiǎn)的困境

“十一五”期間，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)較好地完成了“外延式”發(fā)展，2006年保監(jiān)會(huì)頒布了《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品構(gòu)成、經(jīng)營(yíng)管理、產(chǎn)品管理、銷售管理等進(jìn)行了明確規(guī)定;2007年開始試點(diǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)至此從制度上實(shí)現(xiàn)了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民;2009年全國(guó)人大常委會(huì)重新修訂了《保險(xiǎn)法》，不可抗辯等內(nèi)容加強(qiáng)了對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人合法利益的保護(hù);2010年全國(guó)人大常委會(huì)審議通過《社會(huì)保險(xiǎn)法》，明確了政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和運(yùn)行的責(zé)任，如補(bǔ)貼困難群體參保(合)，要求社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度等。概言之，“十一五”期間我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)的最大成績(jī)?cè)谟谛纬闪溯^為完整的制度(產(chǎn)品)體系(見圖1)及運(yùn)行機(jī)制。截至“十一五”期末，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為23 735萬(wàn)人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為19 528萬(wàn)人①數(shù)據(jù)來源:《2010年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，人社部網(wǎng)站http:∥www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/ndtjsj/tjgb/201107/t20110720_69907.htm。，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)為83 600萬(wàn)人②數(shù)據(jù)來源:《2010年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，衛(wèi)計(jì)委員網(wǎng)站 http:∥www.chinapop.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.shtml。，合計(jì)覆蓋人口126 816萬(wàn)人，約占我國(guó)大陸總?cè)丝?33 972萬(wàn)人③數(shù)據(jù)來源:《2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)(第1號(hào))》，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站http:∥www.ststs.gov.cn/tjfx/jdfx/t20110428_402722253.htm。的94.67%;商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入6774 658.47萬(wàn)元④數(shù)據(jù)來源:《2010年1—12月保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)情況表》，保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站http:∥www.circ.gov.cn/web/site0/tab454/i154117.htm。。

圖1 我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》指出“十二五”期間在鞏固擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的同時(shí)，提高社會(huì)醫(yī)療保障水平，積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。這給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提出了艱巨的任務(wù):在基本實(shí)現(xiàn)“人人享有”社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，人口老齡化和慢性病高發(fā)導(dǎo)致基金支出上升，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增大;基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)缺乏則是商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的瓶頸，導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康險(xiǎn)方面的經(jīng)營(yíng)步履維艱，面臨較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

(一)人口老齡化進(jìn)程加快

從出生到死亡的整個(gè)生命存續(xù)期間內(nèi)，人們不可避免地要遭受健康危險(xiǎn)的威脅，其中老年人屬于生理性弱勢(shì)群體，是健康危險(xiǎn)的高發(fā)人群;加之健康意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療水平的提高，老年人是最大的醫(yī)療衛(wèi)生資源消耗群體。如表1所示，居民兩周患病率(two-week morbidity rate)中，65歲及以上年齡段的患病率是歷年最高的，且呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。我國(guó)的老年人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)的比重也在逐年上升，2011年全國(guó)總?cè)丝跀?shù)量為134 735萬(wàn)人，其中65歲及以上人口12 288萬(wàn)人，占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)9.1%⑤數(shù)據(jù)來源:《2012 中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站 http:∥www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2012/indexch.htm。。成因主要有三個(gè):一是社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展使平均預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，活到老年階段的人口迅速增加，同時(shí)，老年階段生活的時(shí)間延長(zhǎng)，高齡老人增多;二是1949年新中國(guó)成立后開始的第一次出生人高峰隊(duì)列正進(jìn)入老年階段，未來幾年增速將日益明顯;三是我國(guó)人口總量的增長(zhǎng)在放緩［2］。這樣年齡結(jié)構(gòu)的人口對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求是巨大的，同時(shí)也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行提出巨大的挑戰(zhàn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)將面臨“系統(tǒng)老化”［3］，退休年齡不變和退休后不繳費(fèi)的制度安排，將使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)繳費(fèi)人群相對(duì)縮小、享受人群相對(duì)擴(kuò)大的趨勢(shì);城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療也將出現(xiàn)參保(合)人口中老年人口比重上升的趨勢(shì)。

表1 居民年齡別兩周患病率(‰)

(二)慢性病呈高發(fā)態(tài)勢(shì)

隨著人口老齡化和工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，以及城鄉(xiāng)居民生活水平的提高，我國(guó)的疾病模式也發(fā)生了變化，慢性病呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重威脅城鄉(xiāng)居民的健康。慢性病即慢性非傳染性疾病，《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》顯示，我國(guó)慢性病確診患者2.6億人，導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%。當(dāng)前這類疾病導(dǎo)致的死亡率在我國(guó)城鄉(xiāng)居民中表現(xiàn)出較高的一致性，最為常見的是惡性腫瘤、心臟病和腦血管病，這三種慢性病占城市居民總死亡的69.31%，占農(nóng)村居民總死亡的64.71%(見表2)。總的來說，慢性病具有病程長(zhǎng)、流行廣、費(fèi)用貴、致殘致死率高的特征［4］，這類疾病的流行不可避免地將加大醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。

表2 2011年城鄉(xiāng)居民疾病標(biāo)化死亡率及死因構(gòu)成(前10位)

(三)商業(yè)健康保險(xiǎn)低水平發(fā)展

商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，但總體上看商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)模偏小。保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2012年商業(yè)健康保險(xiǎn)原保費(fèi)收入為8 627 607.13萬(wàn)元，占全國(guó)原保費(fèi)收入154 879 298.09萬(wàn)元的比重不足6%⑥數(shù)據(jù)來源:《2012 年保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)情況表》，保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站 http:∥www.circ.gov.cn/web/site0/tab61/i234401.htm。(見圖2)，而發(fā)達(dá)國(guó)家這一比重一般在30%左右。各商業(yè)人身保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)保監(jiān)部門核準(zhǔn)都可經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，保監(jiān)會(huì)曾批準(zhǔn)中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司、平安健康保險(xiǎn)股份有限公司、正華健康保險(xiǎn)股份有限公司、昆侖健康保險(xiǎn)股份有限公司和陽(yáng)光健康保險(xiǎn)股份有限公司作為專業(yè)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的籌建，但目前實(shí)際運(yùn)營(yíng)的只有人保健康、平安健康、昆侖健康和和諧健康⑦陽(yáng)光健康因已經(jīng)有兩家以“陽(yáng)光”命名的保險(xiǎn)公司(陽(yáng)光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、陽(yáng)光農(nóng)業(yè)保險(xiǎn))而更名為瑞福德健康，安邦財(cái)險(xiǎn)于2010年取得控股權(quán)后又將其更名為和諧健康;正華健康險(xiǎn)未能于2004年如期開業(yè)，于2007年完成股東重組更名為長(zhǎng)青健康后仍未如期開業(yè)，于2010年最終組建成為中融人壽，脫離了專業(yè)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的行列。。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)低水平發(fā)展的另一個(gè)表現(xiàn)就是產(chǎn)品單一，以1年及以下的短期醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)為主，重大疾病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)停滯不前，失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)的開發(fā)基本尚處空白。從表面上看，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)積極性不高，導(dǎo)致專業(yè)經(jīng)營(yíng)主體缺乏，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不充分，產(chǎn)品供應(yīng)不足。深層次原因則是商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的研發(fā)缺乏基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確、全面的醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是準(zhǔn)確厘定商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率的關(guān)鍵。同時(shí)，在核保和理賠環(huán)節(jié)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法較為準(zhǔn)確地掌握(潛在)被保險(xiǎn)人的健康狀況，風(fēng)險(xiǎn)選擇和風(fēng)險(xiǎn)管理能力脆弱。

圖2 2012年商業(yè)保險(xiǎn)各險(xiǎn)種原保費(fèi)收入的比重

二、健康管理對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的助推作用

“治未病”等健康管理思想和實(shí)踐在我國(guó)自古有之，但現(xiàn)代健康管理起源于美國(guó)。醫(yī)療費(fèi)用不斷高漲，困擾著美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，出于追求商業(yè)利潤(rùn)最大化⑧與我國(guó)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保險(xiǎn)體系不同，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主體。，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)開始探索健康管理，以控制醫(yī)療費(fèi)用成本。1973年，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)尼克松頒布了《健康維護(hù)法案》，鼓勵(lì)發(fā)展健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organizations，HMOs)，將傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式逐步轉(zhuǎn)化為管理式醫(yī)療，即將健康管理融入醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)原衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心推薦培訓(xùn)教材《健康管理師》一書將健康管理定義為“健康管理師對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，分析，評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。健康管理的宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體和群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果。健康管理的具體做法是為個(gè)體和群體(包括政府)提供有針對(duì)性的科學(xué)健康信息，并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來改善健康。”［5］12就醫(yī)療保險(xiǎn)而言，健康管理的作用主要表現(xiàn)為以下三點(diǎn):

(一)控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出

人口預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和慢性病的高發(fā)，給醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，被保險(xiǎn)人只有在患病接受診療服務(wù)后才能獲得醫(yī)療保險(xiǎn)基金給付，即資金導(dǎo)向疾病治療，幾乎不補(bǔ)償其進(jìn)行身體檢查或其他預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用。這種重治療、輕健康管理的制度設(shè)計(jì)傾向，在老齡化加速和慢性病高發(fā)的現(xiàn)階段將導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增加。使用技術(shù)性手段(如提高保費(fèi)、提高起付線、降低封頂線等)，可減緩醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)收支壓力，但這些技術(shù)性修補(bǔ)會(huì)降低被保險(xiǎn)人的保障水平，也容易導(dǎo)致參保(合)人(或投保人)的逆向選擇問題。

健康危險(xiǎn)因素是多樣的，除衛(wèi)生服務(wù)因素(如醫(yī)療保險(xiǎn))外，還包括人類生物學(xué)因素(如遺傳家族史)、環(huán)境因素(如職業(yè)暴露)和生活方式與行為因素(如酗酒)。尤其是生活方式與行為因素和環(huán)境因素對(duì)健康的影響往往更大(見表3)，但它們又是可控的，通過開展健康教育(health education)、健康促進(jìn)(health promotion)和健康干預(yù)(health intervention)等減少健康危險(xiǎn)的發(fā)生、減緩健康危險(xiǎn)的危害程度。同時(shí)，在被保險(xiǎn)人接受診療服務(wù)時(shí)，針對(duì)服務(wù)選擇、服務(wù)方式與服務(wù)過程等進(jìn)行建議和管理，提高其就醫(yī)的便捷性、及時(shí)性與合理性［5］64。因此，通過較少的健康管理資金投入，可以降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，提高基金使用效率。美國(guó)的研究表明，健康管理投入1元錢，可以產(chǎn)生8元錢的收益［6］。

表3 影響健康的4個(gè)主要因素的比重一覽表 (%)

(二)提高商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力

由政府主導(dǎo)建立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中居于主體地位，基本實(shí)現(xiàn)了“人人享有”，健康管理的效果更多地體現(xiàn)在節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出上。但對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，除節(jié)約賠付支出外，健康管理還可以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力?，F(xiàn)階段我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因?yàn)榍笆鲈颍瑢?duì)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的開發(fā)不足，更熱衷于相互模仿同行盈利性較好的產(chǎn)品，導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，同業(yè)低水平競(jìng)爭(zhēng)較為激烈。因此，各商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新的同時(shí)，可以通過向被保險(xiǎn)人提供健康管理服務(wù)來樹立企業(yè)形象，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。這里所指市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力還包括商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的整體市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，即使其更好地發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的角色定位，更好地參與我國(guó)多支柱醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)建。

被保險(xiǎn)人對(duì)于健康保險(xiǎn)的需求已遠(yuǎn)超出了獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆秶?，更多的是希望通過商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)搭建的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與健康平臺(tái)，獲得更多、更好的預(yù)防保健等增值服務(wù)。這正是健康管理能夠提升商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及整個(gè)行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的原因所在。一些知名商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，如德國(guó)健康保險(xiǎn)公司(DKV)、英國(guó)保柏集團(tuán)(Bupa)等通過踐行這些經(jīng)營(yíng)理念和服務(wù)觀念，極大地提升了它們的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

(三)降低商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以經(jīng)營(yíng)健康風(fēng)險(xiǎn)為其核心技術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)選擇能力的強(qiáng)弱是其盈利的關(guān)鍵保證。借助健康管理的基礎(chǔ)工具和關(guān)鍵技術(shù)——健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(health risk appraisal)可以很好地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇和風(fēng)險(xiǎn)控制。首先，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估收集的相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)品研發(fā)具有重要的參考價(jià)值，影響精算人員對(duì)相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率的預(yù)測(cè)和產(chǎn)品費(fèi)率(價(jià)格)的厘定。一旦風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際發(fā)生概率高于預(yù)測(cè)概率，將導(dǎo)致當(dāng)期預(yù)計(jì)利潤(rùn)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，甚至出現(xiàn)保費(fèi)收入不足以彌補(bǔ)賠付支出的財(cái)務(wù)危機(jī);風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際發(fā)生概率低于預(yù)測(cè)概率，則意味著產(chǎn)品費(fèi)率過高，損害投保人的利益，同時(shí)也不利于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。另一方面，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核保的重要工具。為了避免(潛在)投保人的逆向選擇，控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和減少不必要的合同糾紛，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，即對(duì)(潛在)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以確定是否承保以及保費(fèi)(費(fèi)率)、保額等。

商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)還涉及到醫(yī)療服務(wù)提供方，現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)提供方以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者消費(fèi)的現(xiàn)象較為嚴(yán)重，這使得商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不但來自其內(nèi)部，還有外部風(fēng)險(xiǎn)。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)防控不但要重視事前預(yù)防與事后補(bǔ)救，同時(shí)還要做好被保險(xiǎn)人接受診療過程中的事中風(fēng)險(xiǎn)管理，即通過前述的診療干預(yù)，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人的診療行為，降低被保險(xiǎn)人就醫(yī)過程中不合理的費(fèi)用支出。

三、健康管理在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用探討

基于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的困境和健康管理所能發(fā)揮的助推作用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)以《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》的實(shí)施為契機(jī)，結(jié)合已有的一些健康管理實(shí)踐，進(jìn)一步探索健康管理的應(yīng)用。

(一)健康管理在醫(yī)療保險(xiǎn)中應(yīng)用的基礎(chǔ)——共享健康檔案

健康檔案(health records)是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、日常門診、健康體檢、醫(yī)務(wù)人員入戶服務(wù)過程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化文件記錄，包括個(gè)人基本信息表、健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單、居民健康檔案信息卡等。原衛(wèi)生部《關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》(衛(wèi)婦社發(fā)【2009】113號(hào))曾對(duì)建立居民健康檔案的目標(biāo)進(jìn)度做過具體規(guī)定，《醫(yī)改“十二五”規(guī)劃》進(jìn)一步明確指出城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率到2015年達(dá)到75%以上，并寫入了《國(guó)家基本公共服務(wù)體系“十二五”規(guī)劃》。通過對(duì)健康檔案的數(shù)據(jù)和相關(guān)資料的匯總、整理和分析等信息統(tǒng)計(jì)工作，可以了解和掌握城鄉(xiāng)居民的健康動(dòng)態(tài)變化情況，對(duì)于健康管理而言，可以據(jù)此采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，對(duì)發(fā)現(xiàn)的健康問題有針對(duì)性地開展健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)等服務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是健康管理的重要參與方和驅(qū)動(dòng)力，應(yīng)允許其利用健康檔案，更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和健康管理的結(jié)合。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以利用這些健康數(shù)據(jù)信息開發(fā)、設(shè)計(jì)和改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，在對(duì)當(dāng)?shù)亟】禂?shù)據(jù)深入分析的基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際對(duì)參保(合)費(fèi)率、病種目錄等進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化;對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，可根據(jù)(潛在)被保險(xiǎn)人的健康檔案信息作出準(zhǔn)確的核保結(jié)論，有效避免逆向選擇問題，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還可以根據(jù)被保險(xiǎn)人的健康檔案信息，高效地提供健康指導(dǎo)和診療干預(yù)等服務(wù)，降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生概率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)方的診療行為、縮短診療時(shí)間和提高診療效果，進(jìn)而降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。

(二)健康管理在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用

鑒于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的不同性質(zhì)以及在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的不同地位，它們對(duì)健康管理的應(yīng)用也顯著不同，闡述如下:

1.健康管理在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用

各地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療均出臺(tái)了慢性病管理相關(guān)政策，對(duì)病種覆蓋范圍、資金來源、報(bào)銷政策進(jìn)行了規(guī)定。這是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中最為常見的健康管理實(shí)踐，但它更多地是從減輕參保(合)慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，控制基金支出風(fēng)險(xiǎn)考慮，資金仍舊是導(dǎo)向疾病治療，忽略了健康管理注重疾病預(yù)防和健康風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)的真正內(nèi)涵。

可以從兩方面入手探索在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中應(yīng)用健康管理:一是對(duì)參保(合)人員定期開展健康檢查，對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的疾病，尤其是慢性病進(jìn)行專案管理，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)的目的，既可提高參保(合)人員的健康水平，又可控制病情減少后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用支出。早些年不少地方的新型農(nóng)村合作醫(yī)療在這方面進(jìn)行過有益的探索，利用新農(nóng)合基金對(duì)沒有享受補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民開展健康體檢，原衛(wèi)生部曾發(fā)布《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢工作的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)【2008】55號(hào))對(duì)此進(jìn)行專門規(guī)范。二是將參保(合)人員的慢性病治療和基層衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合起來，引導(dǎo)這部分參保(合)人員就近就醫(yī)，既可方便日常治療，又可將資金流向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。因此，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極轉(zhuǎn)變職能，除開展基本醫(yī)療服務(wù)外，還應(yīng)提高健康管理服務(wù)能力，有針對(duì)性地對(duì)當(dāng)?shù)芈圆⒈?合)人員開展健康教育和健康干預(yù)。

2.健康管理在商業(yè)健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用

商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)利潤(rùn)的追求使其更有動(dòng)力為被保險(xiǎn)人開展健康管理。我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已有一些健康管理實(shí)踐，在商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中為被保險(xiǎn)人提供一定程度的健康管理服務(wù)。目前已經(jīng)出現(xiàn)了“外包模式”，即商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將所需的健康管理服務(wù)(保險(xiǎn)合同規(guī)定的向被保險(xiǎn)人提供的健康管理服務(wù)，下同)向完全獨(dú)立的健康管理機(jī)構(gòu)購(gòu)買。對(duì)于擴(kuò)張期的商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，這是獲得專業(yè)健康管理服務(wù)的有效方式，使其能集中精力進(jìn)行健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的研發(fā)和銷售。但不足的是，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)目前尚無(wú)一種單一的支付方式，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)健康管理機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制。昆侖健康是外包健康管理服務(wù)模式的代表，該公司開發(fā)了“KY3H健康保障服務(wù)模式”，與各地中醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作實(shí)施“辨體施?！?，同時(shí)提供保健和保險(xiǎn)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)健康管理和健康保險(xiǎn)的結(jié)合。人保健康也在這方面做過嘗試，自行開發(fā)的“健康管理系統(tǒng)”可為客戶建立持續(xù)詳細(xì)的健康檔案，提供實(shí)時(shí)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定有針對(duì)性的干預(yù)服務(wù)計(jì)劃，但大部分健康管理服務(wù)的實(shí)施仍需外包給獨(dú)立的健康管理機(jī)構(gòu)。

當(dāng)前需要進(jìn)一步探索的是“自營(yíng)模式”和“共建模式”?！白誀I(yíng)模式”，即商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自設(shè)健康管理機(jī)構(gòu)，自行提供被保險(xiǎn)人健康管理服務(wù)。這種模式的優(yōu)點(diǎn)在于，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身經(jīng)營(yíng)需要提供健康管理服務(wù);不足之處在于前期的設(shè)立需要商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投入大量資金，將增加運(yùn)營(yíng)成本和經(jīng)營(yíng)難度，延長(zhǎng)盈虧周期。“共建模式”，即商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)入股健康管理機(jī)構(gòu)，兩者形成合作關(guān)系，成為利益共同體，在該模式下，健康管理機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人提供健康管理服務(wù)一方面可增加自身業(yè)務(wù)收入和營(yíng)業(yè)利潤(rùn)，另一方面可降低商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)成本和和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可解決“外包模式”中商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無(wú)法有效監(jiān)督健康管理機(jī)構(gòu)的問題。我國(guó)鮮有專業(yè)的健康管理機(jī)構(gòu)，健康管理服務(wù)大部分都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，但我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以公立為主體，這類機(jī)構(gòu)在不同程度上承擔(dān)著一定的公共衛(wèi)生、醫(yī)療救助等公共服務(wù)，很難稽核此類機(jī)構(gòu)的成本與利潤(rùn)。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)當(dāng)前可以從一些民營(yíng)醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等相對(duì)容易操作的機(jī)構(gòu)入手，探索符合雙方利益的具體合作方式［7］?！白誀I(yíng)模式”和“共建模式”有利于延長(zhǎng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈，目前亟待相關(guān)部門出臺(tái)實(shí)施細(xì)則以實(shí)質(zhì)性地推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資健康管理機(jī)構(gòu)(或醫(yī)療機(jī)構(gòu))⑨國(guó)務(wù)院《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》(國(guó)發(fā)【2006】23號(hào))提及“大力推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展，支持相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，保監(jiān)會(huì)《關(guān)于貫徹落實(shí)〈“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案〉的通知》(保監(jiān)發(fā)【2012】50號(hào))提及“探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑，延長(zhǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈”，但都沒有提及明確的實(shí)施細(xì)則。。

［1］仇雨臨.醫(yī)療保險(xiǎn)［M］.北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2008.

［2］何文炯，等.基本醫(yī)療保險(xiǎn)“系統(tǒng)年齡老化”及其對(duì)策研究［J］.中國(guó)人口科學(xué)，2009(2):74－83，112.

［3］李建民，等.新時(shí)期的老齡問題我們應(yīng)該如何面對(duì)［J］.人口研究，2011(7):29－43.

［4］原衛(wèi)生部.中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)［EB/OL］.［2012 －10 －12］.http:∥www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s5878/201205/54755.htm.

［5］陳君石，黃建始.健康管理師［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011.

［6］李云峰.健康保險(xiǎn)——健康管理的驅(qū)動(dòng)力［J］.中國(guó)信息界，2011(3):36－37.

［7］孔靜霞.商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理共贏之路探索［J］.保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(6):32－34.