張振芹
功能失調性子宮出血是婦科常見病、多發(fā)病,大約占婦科門診患者10%,其中無排卵性功血較多見,常發(fā)生于青春期和更年期婦女,發(fā)病率大約分別占功血患者的20%和50%。無排卵性功血是由于調節(jié)生殖的神經內分泌機制失調所致的異常子宮出血,不伴有全身及內外生殖器官器質性病變。無排卵性功血失去正常周期性和出血自限性,患者最主要的癥狀就是子宮不規(guī)則出血,臨床表現為月經周期不規(guī)則,經期持續(xù)時間長,出血間隔時間和出血持續(xù)時間長短不一等,出血量少者僅為點滴出血、淋漓不斷,多者大量出血,不能自止。進而可能導致患者貧血,個別患者會中重度貧血甚至休克。不僅給患者帶來身體及精神的痛苦,還給工作生活帶來不便。如果不及時治療或糾正,還可引起身體重要器官衰竭,嚴重危害婦女健康。
1.1 一般資料 本研究在于探索一種簡單有效、副作用小的藥物-媽富隆用于治療無排卵性功血的療效。對象為自2009年10月至2012年10月間在我院婦科門診臨床確診為無排卵性功血患者126例,經婦科檢查和盆腔彩超檢查排除婦科其他疾病。年齡15~50歲間,其中15~19歲25例、20~39歲51例、40~50歲50例,無宮內節(jié)育器、無血液性疾病、無心血管疾病、不是長期臥床患者。并對所有患者進行血常規(guī)檢查,根據其貧血程度服用鐵制劑,血紅蛋白<60 g/L的患者給予輸血糾正貧血,感染者給予抗生素治療。出血量大、病程長的患者適當加大藥物劑量。
1.2 方法 ①將126例患者隨機分為媽富隆組為治療組66例;補佳樂組為對照組60例。治療組:媽富隆是一種低量高效復合型口服甾體避孕藥,為雌激素、孕激素聯合藥。采用逐漸減量的方法,對陰道出血較多的患者開始給予媽富隆1~2片/次口服,2~3次/d,待陰道出血停止3 d后,每三天減量一次,每次減量不超過原用量的1/3,維持量為1片/d口服,1次/d,無血期連續(xù)服用21 d,停藥7 d左右等待撤藥性子宮出血。在撤藥性出血5 d后再給予媽富隆1片口服1次/d,連續(xù)服用21 d,共3個周期為1個療程。陰道淋漓出血的患者每晚空腹服用媽富隆2片,血止后改1片/d,連服21 d停藥,等待撤藥性出血第5天開始1片/d,繼續(xù)服用維持至無血期21 d,連續(xù)用藥3個月為1個療程。②補佳樂組即對照組:陰道大出血患者,初始劑量為苯甲酸雌二醇3~4 mg/d,分2~3次肌內注射,陰道出血明顯減少或血止后,改為1次/12 h,之后開始逐漸減量,通常以每3 d遞減1/3量為宜。當減至2 mg/d時改口服補佳樂1 mg/d,共服藥21 d,最后10 d加服安宮黃體酮片10 mg,以使子宮內膜轉變?yōu)榉置谄?,使撤藥性出血時內膜能夠完整脫落,連續(xù)用藥3個月為1個療程。
1.3 療效判定標準如下 療程結束后,①痊愈:患者月經規(guī)律>6次;②顯效:患者恢復規(guī)律月經3~6次;③有效:患者恢復規(guī)律月經1~3次;④無效:用藥3 d后患者陰道出血無明顯減少,無顯著療效,改用其他方法進行治療。其中治療總有效=痊愈+顯效+有效。
1.4 隨訪 療程結束后通過電話方式對患者進行隨訪,隨訪時間為1年,隨訪率為100%。
1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 止血時間 從表1可看出治療組與對照組比較,出血控制時間兩組間差異不大,但止血時間治療組明顯優(yōu)于對照組(P <0.05),見表1。
表1 治療組與對照組止血效果比較(±s)
表1 治療組與對照組止血效果比較(±s)
組別 例數(n) 控制出血時間(h) 止血時間(h) 失敗例數(n)治療組>0.05 <0.05 <0.05 66 24.78±9.93 54.61±18.17 0對照組 60 27.18±10.11 72.44±20.08 5 P值
2.2 治療效果 治療組總有效率為97.0%,對照組總有效率為76.7%,治療組治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2。
表2 治療組與對照組療效比較(例,%)
2.3 副反應 對照組出現惡心、胃部不適等胃腸道癥狀35例,治療組出現惡心癥狀7例,治療組明顯低于對照組(P<0.05)。針對惡心、胃部不適的患者及時給予維生素B6對癥處理均可改善。
3.1 無排卵性功血病因分析 正常月經是下丘腦-垂體-卵巢軸生理調節(jié)控制下的周期性子宮內膜剝脫性出血,有明顯的規(guī)律性和自限性。當機體受到多種因素如精神過度緊張、情緒變化、環(huán)境氣候改變、營養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂、甲狀腺、腎上腺功能異常等影響時,均可通過中樞神經系統(tǒng)引起下丘腦-垂體 -卵巢軸功能調節(jié)異常,導致月經失調[1]。無排卵性功血多見于青春期和絕經過度期婦女,育齡期少見。各種無排卵性功血發(fā)病機制不同。青春期由幼兒期的原始狀態(tài)進入青春期而開始逐漸發(fā)育,由于下丘腦-垂體 -卵巢軸的功能未臻成熟,H-P-O軸系間尚未建立穩(wěn)定的周期調節(jié)和反饋機制,特別是正反饋機制。垂體促卵泡素(FSH)分泌持續(xù)低水平,成批卵泡發(fā)育至一定階段即退變?yōu)殚]鎖卵泡。促卵泡生長激素水平高于促黃體生成素,且垂體對于卵巢的反饋調節(jié)也不敏感,因此,當體內雌激素水平發(fā)生了較大波動時,就會引起子宮不規(guī)則出血[2]。青春期患者多為學生,因情緒多變,感情脆弱,學習緊張且休息時間少,不及時治療等問題,使得陰道出血時間較長,出血量較多,嚴重影響青春少女的身心健康。因此,精神心理因素對疾病的發(fā)生發(fā)展起到不可忽視的作用。更年期由于卵巢功能減退雌激素水平銳減,對垂體的負反饋減弱,此時期垂體分泌促性腺激素釋放激素呈持續(xù)水平,促黃體生成素(LH)無高峰形成。因此,雖有成批卵泡生長,卻無排卵,黃體不能生成,孕激素分泌很少,到達一定程度而發(fā)生退形性變,形成閉索卵泡致使雌激素分泌不規(guī)律,時多時少,大量雌激素或少量雌激素長期刺激子宮內膜增生過長且無孕酮拮抗,不能使子宮內膜進入分泌期致子宮內膜完全脫落,或子宮內膜脫落不同步,從而發(fā)生雌激素突破性出血或雌激素撤退性出血。其退化、脫落的部位、深度、范圍及時機,均不規(guī)律。若子宮內膜局部脫落,則呈點滴出血,淋漓不盡;若廣泛脫落,則血量洶涌,尤如血崩。無排卵型功血的病因及發(fā)病機理較復雜,近年來關于無排卵性功血機制的研究認為,主要的是通過子宮內膜局部因子的改變而引起出血。
3.2 媽富隆治療無排卵性功血機理闡述 無排卵性功血的治療是以止血、調整月經周期為治療原則,有生育要求的患者需促排卵治療。青春期功血的治療主要是促使卵巢恢復功能和排卵。更年期婦女以止血后調整周期、減少經量、防止內膜癌,以平穩(wěn)過度至絕經期為原則。單純用止血藥物對癥治療效果不甚滿意,患者因陰道出血時間長,常產生焦躁心理,傳統(tǒng)的治療方法是給予患者大劑量的雌激素或孕激素止血,以促使子宮內膜快速增生、修復創(chuàng)面從而達到止血的目的。但這種方法會造成嚴重的胃腸道反應惡心、胃痛等副作用,且治療過程中不僅會發(fā)生突破性出血,撤藥性出血也較多,患者機體恢復較慢。此法過程繁瑣,副作用多,難以堅持。90年代后期國內外開始采用避孕藥媽富隆來治療無排卵性功血,效果較好,其基本原理是通過內膜萎縮法來發(fā)揮止血作用。媽富隆為第三代新型甾體口服避孕藥,是一種低劑量雌孕激素復合物,每片含地索高諾酮150 μg,炔雌醇30 μg。媽富隆除了避孕效果好之外,還可以有效調節(jié)月經周期。其中地索高諾酮是一種高效口服孕激素,與子宮內膜受體親和力高于黃體酮和炔諾酮,幾乎無雄激素活性,雌性激素含量較低,且孕激素活性是炔諾酮的18倍以上。由于媽富隆雌激素含量較低,因此也不易引起雌激素造成頭痛、惡心、乳房脹痛等不良現象,對胃腸道及肝功能影響小;由于幾乎沒有雄激素活性,所以避免了體重增加、痤瘡等副作用。因此,能夠有效促進無排卵增殖期的子宮內膜轉化為分泌期的功能,還可以修復內膜,使子宮內膜厚度適當,子宮內膜完整同步脫落。即使停藥后撤藥性出血量也較少,起到很好的止血作用,進而調節(jié)月經量,使月經周期更加規(guī)律。且媽富隆能有效抑制腺垂體LH和FSH的分泌,進而抑制卵泡生成,促進排卵。綜上所述,媽富隆對無排卵性功血具有很好的治療效果且療效穩(wěn)定,安全、服用方便,副作用小,值得臨床推廣應用。
[1]豐有吉,等.婦產科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:243.
[2]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典.北京:化學工業(yè)出版社,2005:118.