張新龍 柴艷云 王晉平 劉云霞

目前上肢外科手術多采用區(qū)域阻滯麻醉方法，而臂叢神經(jīng)阻滯是最主要的麻醉方法。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)麻醉定位方法仍以人體的解剖標志進行穿刺定位，以穿刺針觸及神經(jīng)時引發(fā)的異感來尋找神經(jīng)，故成功率較低，且易損傷神經(jīng)、血管，引起嚴重的并發(fā)癥。對于解剖標志不清或變異的患者神經(jīng)阻滯失敗率可高達20%［1-3］。神經(jīng)阻滯成功的關鍵在于周圍神經(jīng)定位的準確性。超聲引導阻滯是近年來發(fā)展起來的用于外周神經(jīng)阻滯的新技術，在超聲監(jiān)測下向神經(jīng)束周圍注射局麻藥以達到周圍神經(jīng)阻滯的目的。本研究比較超聲引導下和傳統(tǒng)的解剖定位法兩種定位方法引導肌間溝譬叢神經(jīng)阻滯的效果和并發(fā)癥，探討并尋找更為有效的臂叢神經(jīng)阻滯定位方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇118例行擇期上肢手術的ASAⅠ～Ⅱ級患者，其中男91例，女27例，年齡18～60歲，體重40～80 kg。排除標準:有頸部畸形、鎖骨上肢手術史、神經(jīng)感覺異常史及局麻藥過敏史，進針部位有破損以及感染病灶。麻醉方式均為肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯，局麻藥均使用0.6%甲磺酸羅哌卡因和0.75%鹽酸氯普魯卡因合劑。

1.2 將本組病例隨機分為2組，每組各59例，分別使用不同的神經(jīng)定位阻滯方法，其中Ⅰ組為傳統(tǒng)的解剖定位法，Ⅱ組為超聲引導定位法。

1.3 麻醉方法 患者入室后開放下肢靜脈通路，鼻導管吸氧，監(jiān)測 BP、ECG、HR、SpO2等，取去枕平臥位，雙上肢緊靠軀體，頭稍偏向健側，充分顯露患側頸部。

Ⅰ組:根據(jù)解剖定位法確定前、中斜角肌之間的肌間溝間隙后，用22G穿刺針垂直刺進皮膚，略向腳側推進，直到出現(xiàn)異感或觸到橫突為止，然后注入局麻藥。Ⅱ組:將超聲探頭置于鎖骨上約2 cm，根據(jù)胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌等顯像調整探頭，顯示臂叢神經(jīng)的橫斷面呈3個圓形或橢圓形的低回聲區(qū)，并位于前、中斜角肌之間。用22 G穿刺針，針尖距離探頭1 cm距離處進針，在超聲顯像直視引導下將針尖平面刺入斜角肌間隙。確定針尖的位置為最優(yōu)后，開始注入局麻藥，并在超聲顯像實時監(jiān)視下觀察局麻藥的擴散和分布情況，直到被阻滯神經(jīng)完全被局麻藥包裹為止。

1.4 監(jiān)測指標 兩組均在注射完成后20 min開始手術。記錄神經(jīng)阻滯的成功率，并發(fā)癥的發(fā)生率和局麻藥的用量:麻醉效果神經(jīng)阻滯評級標準分為:優(yōu)，手術過程中患者未感到疼痛、無需任何輔助用藥;良，患者感輕微疼痛，但尚能忍受，需少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(咪唑安定＜5 mg、芬太尼＜0.1 mg);差，患者疼痛難忍，需加用局部麻醉或更改麻醉方式(全麻)。并發(fā)癥及不良反應包括:血腫、氣胸、局麻藥中毒、術后感覺異常等。Ⅰ組注射局麻藥30 ml。Ⅱ組注射局麻藥20 ml。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組不同神經(jīng)定位方法進行臂叢神經(jīng)阻滯的操作監(jiān)測結果見表1。

表1 不同神經(jīng)定位方法臂叢神經(jīng)阻滯的比較

由表1得知，Ⅱ組的麻醉效果較好，與Ⅰ組比較有顯著性差異(P＜0.05)，Ⅱ組的局麻藥用量較少且無并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢及肩部手術常用的局部麻醉方法。具有局部鎮(zhèn)痛完全、術中患者意識清醒、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點。肌間溝入路是臂叢神經(jīng)阻滯的常用方法，成功的關鍵依賴于準確的神經(jīng)定位。超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯是近年發(fā)展起來的一項新的介入超聲技術。作為超聲應用的新領域正逐漸被臨床所重視，該方法能清晰顯示臂叢神經(jīng)的形態(tài)及臂叢神經(jīng)與周圍組織的關系，在超聲引導下，可動態(tài)觀察阻滯針的走向和局麻藥的擴散情況，將局麻藥注射在神經(jīng)束周圍，使之彌散更均勻，神經(jīng)束完全阻滯率大大提高，并且減少了局麻藥的用量［4］。

本研究比較了超聲引導下定位法和傳統(tǒng)的解剖定位法兩種方法實施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果、麻醉藥物用量及并發(fā)癥的發(fā)生率，結果表明超聲引導肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，能提高麻醉效果，減少麻醉藥物用量，減少并發(fā)癥與不良反應。

超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯具有明顯直觀性，而且有利于觀察神經(jīng)周圍結構和動態(tài)觀察局麻藥的擴散情況，大大提高了阻滯成功率，縮短阻滯起效時間，延長阻滯持續(xù)時間，減少麻醉藥用量，最大限度減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。另外，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯不僅為神經(jīng)阻滯提供了影像學支持，而且為神經(jīng)性疼痛封閉治療提供了探索途徑。因此我們認為超聲引導肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可在臨床中大力推廣。

［1］傅洪，魏安寧.超聲與神經(jīng)阻滯.臨床超聲醫(yī)學雜志，2005，7(4):270-272.

［2］RETZL G，KAPPA s，GREHER M.et al.Ultrasonographic findings of the axillary part of the brachial plexus.Anesth Analg，2001，92:1271一1275.

［3］SANDHU N，CAPAN L.Ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus block.Br J Anaesth，2002，89:254-259.

［4］Marhofer P，Schrogendorfer K，Wallner T，et al.Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in-1 blocks.Reg Anesth Pain Med，1998，23(6):584-588.