程志剛 魏輝 黃英 李國 方少洪 羅旭杰 梅驊

尿道下裂在小兒整形外科中是一種常見病，且發(fā)病率逐年增加，手術矯正是唯一治愈的方法。術后傷口換藥是必不可少的治療過程;由于傷口的滲血及滲液易與紗布粘附，而龜頭又是人體神經末稍較敏感的部位，術后傷口換藥因疼痛給患兒帶來較大的痛苦和恐懼。所以尋找既能促進創(chuàng)面愈合，又能有效防粘連，降低換藥的難度，緩解傷口疼痛的方法顯得尤為必要。濕潤燒傷膏經臨床試驗具有防粘附、消炎止痛、促進創(chuàng)面愈合等作用，臨床已應用多學科，安全性穩(wěn)定。我院自2008年3月至2012年10月改用MEBO敷料作為尿道下裂手術后創(chuàng)面包扎，并與應用普通凡士林油紗進行比較，重點對其防粘連及愈合時間進行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為深圳中山泌尿外科醫(yī)院泌外科2008年3月至2012年10月收治住院先天性尿道下裂患兒82例，均為男性，年齡(5.2±2.03)歲;手術主刀醫(yī)師均為同一人，均為一期陰莖下曲矯正+游離皮片(膀胱粘膜或包皮內板)尿道成形+膀胱造瘺術。術式均于白膜表面分離，保存皮瓣血運?；純弘S機分為兩組，治療組41例，內層采用MEBO敷料包扎;對照組41例，內層采用凡士林紗包扎。

手術范圍為相對無菌區(qū)，與肛門近，易感染;陰莖腹側皮瓣均是游離帶蒂后轉移來的;包皮易水腫，易起水泡;皮下組織少，易結痂，痂下易感染。

1.2 治療方法

1.2.1 術后創(chuàng)面處理 以不再損傷創(chuàng)面為原則，1%碘伏消毒后蘸干;治療組:將MEBO涂于傷口，厚約1～2 mm，用4～6層無菌紗布包扎，再用自粘彈力繃帶稍加壓包扎，防止陰莖水腫，觀察龜頭血運紅潤即可。3～5 d后解開紗布進行第一次換藥;即用配好的藥液(生理鹽水100 ml+慶大霉素8萬U)沖洗尿道支架，可沖濕傷口紗布再輕輕開封，一般無明顯粘附，如有粘附可用以上沖洗液打濕紗布浸潤3～5 min再解開，用1%碘伏輕輕消毒創(chuàng)面及周圍皮膚三遍，清除傷口陳舊物質，如有部分壞死的創(chuàng)面，可用生理鹽水沖洗，因皮下組織薄，勿強行清創(chuàng)，以達到創(chuàng)面相對清潔;再同上依次包扎。以后每天換藥一次，一般術后8～10 d行傷口拆線，再繼續(xù)同前換藥，如發(fā)現能皮下有線頭露出，要小心清除。對照組:換藥方法同上，內層敷料采用凡士林紗包扎。

1.2.2 其余治療 兩組中所有患兒每天要用生理鹽水100 ml+慶大霉素8萬單位沖洗尿道支架3次，沖洗時用紗巾墊住支架，防止將敷料打濕;勿必保持膀胱造瘺管的引流通暢;并靜脈應用有效抗生素3～7 d，預防傷口感染。

1.2.3 藥物來源由北京光明中醫(yī)燒傷創(chuàng)研究所廣東汕頭美寶制藥廠生產。

1.3 療效判定

1.3.1 更換敷料 ①容易，拆除內層敷料無須其他干預方法，組織無損傷。②稍難，拆除過程中需用生理鹽水或其他液體浸濕方可拆除，組織無損傷。③難拆除過程中采用2種干預方法，如浸濕后，需用外科剪方可完全拆除，組織無明顯損傷。

1.3.2 評估指標 根據以上標準對所有患兒術后第4，5，6，7，8 d的換藥難易程度進行統(tǒng)計并填寫觀察表，以容易計算有效率。同時對術后傷口一期愈合率作為療效觀察，并了解有無材料宿主反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS 10.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有效率比較治療組患者術后第4，5，6，7天換藥有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別是5.13，7.31，3.93，6.61P 均 ＜0.05 見表1);術后第 8 天兩組換藥有效率無差異(見表1)。MEBO敷料組比普通凡士林組更容易從創(chuàng)面分離，換藥所需時間短，換藥過程不會引起創(chuàng)面滲血，具有防粘連作用。

2.2 兩組患者一期愈合率比較，治療組一期愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.23，P ＜0.05，見表2)，說明MEBO敷料組愈合時間更快，優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者有效率比較(例)

表2 兩組患者一期愈合率比較

2.3 材料反應、宿主反應及副反應MEBO敷料組和對照組均未發(fā)現材料反應和宿主反應。

3 討論

一個有經驗的臨床醫(yī)師可將尿道下裂整形成近似正常形狀的陰莖，但術后能否愈合;主要是覆蓋創(chuàng)面皮瓣的情況，影響其愈合不良因素［1］主要有:①分離皮瓣時損傷皮瓣血供(銳性或鈍性)。②皮瓣轉移時因供應血管扭曲受壓，致供血不足。③皮瓣縫合張力。④傷口感染致愈合不良。⑤傷口換藥時由于粘連等原因致皮瓣再損傷。⑥皮瓣因包扎壓力過大致缺血，包扎太少致水腫，愈合不良致壞死，而敷料的應用在④⑤⑥中不當會影響皮瓣的愈合。

在臨床實踐中我們發(fā)現尿道下裂術后傷口敷料易與傷口粘附，更換時較困難且?guī)磔^大的痛苦一直是困擾臨床多年的難題，怎樣改進傷口換藥，也因此成為研究者不懈追求的目標。曾經嘗試用紅霉素軟膏、碘伏紗、優(yōu)拓及傳統(tǒng)的凡士林油紗;但均因更換敷料時發(fā)現創(chuàng)面粘附、結痂較普遍，導致創(chuàng)面愈合延遲或不愈。MEBO經臨床證實具有防粘附、消炎止痛、促進創(chuàng)面愈合等作用［2，3］。目前已應用多種學科，如燒傷科、眼科、內分泌科等，安全性已多方證實。但有關尿道下裂術后創(chuàng)面的換藥療效觀察未見系統(tǒng)報道。其基本原理是:美寶濕潤燒傷膏為獨特的框架軟膏劑型，他為創(chuàng)面創(chuàng)造出了一種立體濕潤的生理修復及生長環(huán)境，使創(chuàng)面處于濕潤狀態(tài)，減少藥痂誘發(fā)的疼痛不適［4］。這一理論也剛好符合Hinman提出的濕性愈合理念［5］;即傷口在濕潤狀態(tài)下其愈合時間較暴露縮短［6］。MEBO采用黃連、黃芩苷、地龍、罌粟殼等中藥組成。黃連味苦性寒，能解熱解毒，活血化瘀。黃芩具有抗菌作用，能降低毒性，地龍還有良好的活血祛瘀的作用，可改善血液循環(huán)，促進滲出液的吸收，起到去腐生肌的功能。罌粟殼有止痛、收斂、散濕的作用。所以，應用MEBO在先天性性尿道下裂術后傷口的臨床觀察中具有以下特點:1、有明確的防粘連作用，減輕換藥的難度，也同時起到了減輕痛苦的效果。2、能保持傷口一定濕度，促進創(chuàng)面愈合。3、MEBO價格便宜，應用方便，不增加醫(yī)療費同時反而縮短療程，節(jié)省醫(yī)療費用。

綜上，尿道下裂術后傷口愈合是一個非常復雜的過程，受到很多因素的影響，而傷口敷料的選擇是其重要環(huán)節(jié)之一，適宜的敷料可提供一個良好的愈合環(huán)境，促進傷口愈合，最大限度地減輕患者的痛苦。經以上比較認為采用MEBO處理先天性尿道下裂術后的創(chuàng)面與傳統(tǒng)方法相比較有優(yōu)越性。盡管精心呵護，但仍有尿瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，可能由于尿道支架沖洗不當引起尿道感染等原因造成，需進一步積累經驗，不斷提高對此類患者的整體治療水平及護理的改進。

［1］梅驊，陳凌武，高新，魏輝，等.泌尿外科手術學.人民衛(wèi)生出版社，2008:444-456.

［2］姚輝.濕潤燒傷膏治療Ⅱ度燒傷臨床體會.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2009，21(2):106-108.

［3］陳審.MEBT/BEBO治療面部深度燒傷臨床體會.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2004，16(16):189.

［4］陳永群，肖摩，王洪生，等.再生醫(yī)學技術在多學科的臨床應用與展望，2006，18(2):98-109.

［5］Hinman CD Maibach H.Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin wounds J .Nature，1963，194(12):377-378.

［6］姚紅，陳立紅.傷口濕性愈合理論的臨床應用進展.中華護理雜志，2008，43(11):1050-1051.