楊其良曹永清

（1上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，上海，201501；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，上海，200032）

內(nèi)口“⊥”處理加外用斂痔散一次性治療肛周膿腫360例的臨床觀察

楊其良1曹永清2

（1上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，上海，201501；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，上海，200032）

目的：探討內(nèi)口“⊥”處理一次性根治術(shù)后配合中藥斂痔散換藥治療肛周膿腫的臨床療效。方法：回顧性分析360例肛周膿腫患者行內(nèi)口“⊥”處理一次性根治術(shù)加中藥斂痔散術(shù)后外用換藥治療的效果及安全性。結(jié)果：一次性治愈342例，一次性治愈率95%，總有效率97.5%，無肛門失禁，未發(fā)生肛門變形和移位，此法具有創(chuàng)傷小、痛苦少、愈合快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，對肛門結(jié)構(gòu)及功能具有良好保護(hù)作用。結(jié)論：肛周膿腫內(nèi)口“⊥”處理一次性根治術(shù)加中藥斂痔散術(shù)后外用換藥治療可有效地治療肛周膿腫，值得推廣應(yīng)用。

肛周膿腫；斂痔散；內(nèi)口“⊥”處理；根治術(shù)

肛管、直腸周圍間隙發(fā)生的化膿性感染，形成膿腫，臨床上稱為肛管直腸周圍膿腫，簡稱為肛周膿腫，亦稱之為肛癰。根據(jù)病因病機(jī)，臨床上將肛癰分型為火毒蘊(yùn)結(jié)、熱毒熾盛、陰虛毒戀。病例發(fā)生部位深淺形態(tài)有不確定性，臨床醫(yī)生對肛周膿腫的理解和處理方法會有所不同。我院根據(jù)肛周膿腫的部位不同，對內(nèi)口“⊥”處理和多方法處理相對內(nèi)口以外膿腔部分達(dá)到滿意療效。內(nèi)口“⊥”處理一次性根治術(shù)結(jié)合力求微創(chuàng)的多方法處理相對內(nèi)口以外的膿腔，遵循引流通暢的總原則，選用我院自主研發(fā)并獲得上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的外用藥斂痔散［1］，術(shù)后換藥治療肛周膿腫，療效確切，痛苦小，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 筆者自2008年12月至2011年12月收集整理了本院肛腸科肛周膿腫患者360例，其中男性266例，女性94例；年齡為12～78歲；病程在2～17天；肛門旁皮下膿腫139例，黏膜下膿腫78例，坐骨直腸間隙膿腫98例，骨盆直腸間隙膿腫18例，直腸后深間隙膿腫27例。其中全（半）馬蹄形膿腫14例；坐骨直腸間隙與骨盆直腸間隙膿腫貫穿11例；合并肛瘺68例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)上海市中醫(yī)病癥［2］，肛門直腸周圍膿腫診斷依據(jù)：局部紅腫疼痛、有硬結(jié)、腫塊或波動(dòng)感，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，乏力，脈數(shù)等全身癥狀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡17～70歲，性別不限；3）膿腫病程＜30 d，肛瘺病程＜6年；4）術(shù)前探查確診或CT、MRI確診膿腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；2）患有克隆恩病史、嚴(yán)重心腦血管病、血液病、糖尿病、惡性腫瘤、結(jié)核病、精神疾病者；3）妊娠或哺乳期婦女。

1.4 治療方法 患者取截石位，骶管麻醉或連硬外麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，通過視診、觸診尋找內(nèi)口（內(nèi)口多位于相應(yīng)肛竇區(qū)域，部分內(nèi)口位置較深或隱蔽，術(shù)前肛周B超、CT等檢查）。手術(shù)開始，膿腫波動(dòng)感明顯處做一放射狀切口，排出膿液，食指鈍性分離膿腔，探明膿腔走行方向，順利探明內(nèi)口與術(shù)前探查出的內(nèi)口一致者，均可以探針或血管鉗等直接探出內(nèi)口（高位間隙膿腫或低位膿腫），并予以切開內(nèi)口。將已經(jīng)打開的內(nèi)口的位置以“⊥”垂直點(diǎn)定義，在打開后的內(nèi)口基底部垂直點(diǎn)的基礎(chǔ)上，用電刀切開正常黏膜、肌層組織0.5～1.5 cm；然后在垂直水平線處，兩端分別用電刀各切除0.5～1.5 cm的組織，必須充分曠置，引流通暢。膿腔相應(yīng)中部、外部區(qū)域的處理，刮勺搔刮壞死組織后，修剪創(chuàng)面“V”字形；對于膿腔跨度大且位置深者，采用拖線、多切口浮掛線、對口切開引流等方法，龍華醫(yī)院曹永清老師［3］采用的拖線、線管引流法，在臨床實(shí)踐中取得了較好的效果。對于部分高位膿腫，穿透肌層膿腔深且高，可選用橡皮筋、虛掛線，結(jié)合線管、膠管引流法等。橡皮筋或絲線的松緊度依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，在慢性切割的同時(shí)，通過機(jī)體的自身修復(fù)，達(dá)到炎性粘連愈合，而保留時(shí)間一般在2～4周。

1.5 術(shù)后處理

1.5.1 術(shù)后常規(guī)性第2天換藥，以雙氧水、生理鹽水沖洗2～5 d，均以斂痔散外敷，以藥棉引流性填塞。斂痔散的用量遵循由多到少原則，根據(jù)膿腔大小、肉芽組織生長情況，對于膿腔大、肉芽增生過度或易水腫者，術(shù)后7天改用中性油紗布加斂痔散填塞代替藥棉（油紗布與藥棉致密度區(qū)別，對創(chuàng)面的擠壓填塞作用不同）。

1.5.2 選擇性應(yīng)用內(nèi)治口服湯藥 肛門突然腫痛，持續(xù)加劇，伴惡寒發(fā)熱，肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈數(shù)者，清火解毒選用五味消毒飲加減；肛門腫痛劇烈，持續(xù)數(shù)日，痛如雞嘬，伴惡寒發(fā)熱，肛周紅腫，按之有波動(dòng)感，或穿刺有膿者，舌紅苔黃，脈懸滑者，予以清熱解毒選用仙方活命飲加減；肛門腫痛，伴午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗，舌紅少苔者，予以養(yǎng)陰清熱選用青蒿鱉甲湯加減。

1.5.3 選擇性術(shù)后應(yīng)用靜滴頭孢類或紅霉素加甲硝唑聯(lián)合運(yùn)用3～5 d，改為口服，3～7 d停用。

2 結(jié)果

360例肛周膿腫患者均采用內(nèi)口“⊥”處理一次性根治加中藥斂痔散術(shù)后外用換藥治療，342例患者一次性愈合，住院天數(shù)在8～36 d，平均16 d，隨訪18個(gè)月未見復(fù)發(fā)。其中，3例高位膿腫術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生肛門異常溢氣溢液，術(shù)后3個(gè)月癥狀消失，未見大便失禁（見表1），一次性治愈率95%，總有效率97.5%。1例62歲男性和57歲女性患者，血糖控制較差，術(shù)后半年復(fù)發(fā)，形成瘺管并發(fā)膿腫再次手術(shù)；1例68歲男性確診是結(jié)核性膿腫，抗結(jié)核治療結(jié)合術(shù)后換藥，術(shù)后3個(gè)月愈合；1例男性高位膿腫患者術(shù)后2個(gè)月失訪；5例患者術(shù)后3～5 d經(jīng)濟(jì)原因提前出院，術(shù)后1～2個(gè)月創(chuàng)面假性愈合，予以門診搔刮1～4次治愈，此8例為復(fù)發(fā)和愈合不佳；9例低位肛周膿腫患者隨訪2～5個(gè)月后，失訪；1例42歲男性患者診斷克羅恩病，愈合良好。

表1 360例肛周膿腫治療情況分析表

4 討論

肛管直腸周圍膿腫是一種以急性化膿性感染為主要特點(diǎn)的疾病，部分病例合并肛瘺反復(fù)感染的化膿性病癥?？煞譃橄僭葱院头窍僭葱阅撃[，非腺源性膿腫的單純切開膿腫引流后痊愈的幾率較高，學(xué)者在文章中多有闡明，如張強(qiáng)［4］等。學(xué)術(shù)界關(guān)于內(nèi)口，治療肛周膿腫和肛瘺時(shí)，普遍公認(rèn)其意義重大，故被認(rèn)為是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵［5］。有人認(rèn)為高位膿腫，其高位“內(nèi)口”實(shí)際上是不存在的，可能僅僅是膿腫向直腸腔潰破后形成的潰口，其原發(fā)內(nèi)口應(yīng)該在齒線上的肛隱窩處尋找［6］。病理過程中，當(dāng)膿腔充滿膿液，隨著張力的逐漸增高，向膿腔周圍組織間隙蔓延形成各間隙膿腫。肛周膿腫的治療傳統(tǒng)多以切開引流為主，待肛瘺形成后行二期手術(shù)，但二期手術(shù)會給患者造成的巨大心理恐懼和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肛周膿腫的術(shù)式的報(bào)道較多，如江海洋［7］對術(shù)式的闡明很有見地。切口的選擇，絕大部分的肛周膿腫選擇放射狀切口，部分高位間隙膿腫、膿腔較大者可采用弧形切口。張強(qiáng)［4］等在論述中闡明切口的選擇對膿腫根治的意義。

發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)辨證論治，運(yùn)用中醫(yī)外治方藥斂痔散（活血散瘀，脫毒排膿，去腐生新），內(nèi)治湯藥五味消毒飲，仙方活命飲（清熱瀉火解毒）、青蒿鱉甲湯（養(yǎng)陰清熱解毒），在手術(shù)治療肛周膿腫時(shí)，突出體現(xiàn)在緩急輕重、標(biāo)本兼治、扶正祛邪等多方面優(yōu)勢。治療時(shí)需注意：1）肛周膿腫內(nèi)口“⊥”處理，遵循清創(chuàng)處理引流通暢原則，在打開內(nèi)口的基礎(chǔ)上，運(yùn)用電刀合理切除內(nèi)口周圍部分組織，有效避免內(nèi)口死腔形成的可能性，適當(dāng)擴(kuò)大切除內(nèi)口周圍的炎性和部分正常組織，可以達(dá)到膿腫內(nèi)口曠置的目的。對某些高位間隙膿腫的內(nèi)口處理，醫(yī)生要細(xì)致、準(zhǔn)確把握適應(yīng)證采用本法治療。2）內(nèi)口以外的膿腔的處理，對于單純性低位膿腫，以切開擴(kuò)創(chuàng)為主；對膿腔較大、走行復(fù)雜或高位間隙膿腫，以引流通暢為原則，采用拖線、線管引流、對口引流、掛線等多種方法治療，最大程度保護(hù)肛門的外形和功能。3）術(shù)后換藥，是重要的環(huán)節(jié)，我們選用的是具有活血散瘀、去腐生新、脫毒排膿功效的斂痔散外敷。換藥同時(shí)需注意創(chuàng)面局部的變化，如清除壞死組織，觀察和調(diào)整拖線的數(shù)量，調(diào)整橡皮筋的松緊度等。4）根據(jù)癥狀舌苔脈象，辨證論治，湯藥內(nèi)服。5）適當(dāng)?shù)目股剡x擇性運(yùn)用。

筆者認(rèn)為肛周膿腫發(fā)病初期的治療，除特殊原因不宜耐受手術(shù)做姑息引流術(shù)外，均應(yīng)盡量急診根治術(shù)治療，盡量避免二期手術(shù)，可以有效地避免膿腔的進(jìn)一步發(fā)展擴(kuò)散，尤其是深部或高位肌間隙膿腫，手術(shù)的延誤容易給患者造成更大的創(chuàng)傷。二期肛瘺手術(shù)大多不易達(dá)到使創(chuàng)面減小或者降低患者痛苦的理想效果，相反易增加了患者在時(shí)間、經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)，我們臨床通過對肛周膿腫內(nèi)口“⊥”處理加多方法處理內(nèi)口以外膿腔結(jié)合中藥斂痔散術(shù)后外用換藥臨床療效滿意，克服了分期手術(shù)給患者帶來的痛苦和憂慮。

［1］張華.斂痔散在肛腸病術(shù)后傷口換藥的療效觀察［J］.中醫(yī)外治雜志，2009，18（4）：28-29.

［2］上海市衛(wèi)生局.上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)［M］.上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，2003：12.329.

［3］王琛，曹永清，陸金根，等.拖線引流法在復(fù)雜性肛周膿腫手中的應(yīng)用［J］.中國肛腸病雜志，2007，27（12）：17-18.

［4］張強(qiáng)，陸金根，曹永清，等.肛周膿腫的手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2009，7（12）：1104-1107.

［5］黃乃健.中國肛腸病學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：724.

［6］郭景武，金振美，郭莉莉，等.保留皮橋一次根治術(shù)治療多間隙肛周膿腫266例［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12（6）：589-589.

［7］江海洋.肛周膿腫手術(shù)治療的常見術(shù)式［J］.中國肛腸病雜志，2007，27（5）：53-54.

（2013-02-26收稿）

Clinical Observation of 360 Perianal Abscess Patients Receiving Inside＼“⊥＼”Processing Plus Topical use of Hemorrhoid Powder

Yang Qiliang1，Cao Yongqing2
（1 Jinshan District of Shanghai Traditional Chinese Medicine Hospital，Shanghai 2015012，China；2 Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China）

Objective：To explore efficacy of inside＼“⊥＼”processing plus topical use of hemorrhoid powder for the treatment of perianal abscess.Methods：A retrospective analysis of efficacy and safety of combined treatment of＼“⊥＼”processing and hemorrhoid powder in 360 patients with perianal abscess.Results：After One-time treatment，342 patients were cured with one-time curative rate equalling 95%，the total effective rate was 97.5%.Free of anal incontinence，anus deformation，and displacement，this method is less invasive，less painful，and faster healing，low of recurrence.The anus structure and function were improved.Conclusion：＼“⊥＼”processing at perianal abscess plus hemorrhoids powder are effective to cure perianal abscess，and worthy of widely application.

Perianal abscess；Hemorrhoids powder；“⊥”Processing；Eradication treatment

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.06.013