羅海燕 彭月娥 劉杰妮

（湖南中醫(yī)藥大學附屬寧鄉(xiāng)人民醫(yī)院心血管內科，長沙，410600）

琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療心肌梗死后室性心律失常臨床觀察

羅海燕 彭月娥 劉杰妮

（湖南中醫(yī)藥大學附屬寧鄉(xiāng)人民醫(yī)院心血管內科，長沙，410600）

目的：探討琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療心肌梗死后室性心律失常療效和用藥的安全性。方法：將65例心肌梗死后室性心律失?；颊唠S機分為2組：觀察組34例采用琥珀酸美托洛爾緩釋片和穩(wěn)心顆粒治療，對照組31例給予琥珀酸美托洛爾緩釋片治療。比較治療后2組的動態(tài)心電圖療效、癥狀改善情況，并比較治療前后2組QT間期離散度改變，同時觀察藥物的不良反應。結果：治療4周后，2組癥狀均有明顯改善；觀察組室性早搏或陣發(fā)室速次數(shù)少于對照組；2組QT間期離散度均有下降，且觀察組下降程度較對照組更明顯。結論：琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合穩(wěn)心顆粒治療心肌梗死后室性心律失常臨床療效顯著，并能有效預防惡性心律失常，值得臨床推廣應用。

琥珀酸美托洛爾緩釋片；穩(wěn)心顆粒；心肌梗死；室性心律失常；QT離散度

急性心肌梗死（acutemyocardial infarction，AMI）屬于心血管疾病，是臨床上常見的一種急危重癥，其死亡率較高。急性心肌梗死最常見的并發(fā)癥是心律失常，出現(xiàn)心律失常的主要發(fā)病機制為：1）由于局部心肌細胞的急性缺血、損傷和壞死導致其電生理結構被破壞；2）由于交感神經張力增高，迷走神經張力降低，從而心室顫動的閾值下降；3）代謝產物的影響；4）室壁張力的改變；5）心肌再灌注損傷等［1］。本研究旨在觀察兩種藥聯(lián)合使用治療心肌梗死后室性心律失常的效果。現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 65例患者是2008年7月至2012年9月在本院心內科住院的、符合WHO冠心病（急性心肌梗死）臨床診斷標準的心肌梗死后室性心律失?；颊撸?］。其中男41例，女24例；年齡45～78歲，平均（60.8±7.3）歲；室性早搏（VPT）42例，陣發(fā)性室速23例；病程1～10年，平均（3.7±3.4）年。所有患者根據方案分為觀察組34例和對照組31例，2組患者的年齡分布、性別構成比例、病程、合并疾病、心功能分級等一般相關臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 入選標準 選擇既往有心肌梗死病史未行PCI術的病程半年以上者、后出現(xiàn)室性心律失?；颊撸行募?、胸悶、氣短等臨床表現(xiàn)，其動態(tài)心電圖記錄室性早搏＞500次／24 h或＞4／1000和（或）有成對室早、多源性室早、陣發(fā)性室性心動過速。

1.1.2 排除標準 排除竇性心動過緩、心房顫動、預激綜合征、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、起搏器安裝術后、PCI術后、因洋地黃或電解質紊亂及酸堿平衡失調導致的心律失常、正在服用其他抗心律失常藥物、嚴重肝腎功能不全、意識不清或昏迷及不能配合的患者。

1.2 治療方法 兩組患者均服用硝酸酯類、阿司匹林、ACEI、他汀類藥物。觀察組口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥）每次23.75～95.00 mg，1次／d；穩(wěn)心顆粒（山東步長制藥）每次沖服1袋（5 g），3次／d。對照組單獨服用琥珀酸美托洛爾緩釋片（用法同觀察組）。2組均以4周為1個療程，均治療1個療程。

1.3 觀察指標及方法 1）參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002版）［3］所確定的辨證標準及癥狀體征分級量化標準，將心悸、胸悶、氣短按輕度記2分，中度記4分，重度記6分，無或癥狀消失記0分；2）治療前后進行QTd測量。描記同步標準12導聯(lián)心電圖，走紙速度25 mm／s，示波觀察12導聯(lián)保證每個導聯(lián)波形清晰、基線平穩(wěn)后方可記錄圖紙。測定QT間期方法［4］：從QRS波群第一波起點至T波終點，如存在u波、QT間期應測量到T波與u波之間弧線的最低點。各導聯(lián)連續(xù)測量3個心動周期的QT間期、R-R間期，取其平均值，最長QT間期（QTmax）減去最短QT間期（QT-min）即得QTd。為消除QT間期受心率因素的影響，按Bazett公示，采用心率校正QT間期，即QTc＝QT／（RR）1／2，心率校正QT離散度（QTcd）為最長QTc與最短QTc的差值，即QTcd＝QTmax／（RR）l／2-QT-min／（RR）l／2。3）肝腎功能、血糖、血脂、電解質等各項指標。由醫(yī)院檢驗科生化室統(tǒng)一完成所有入選患者定期進行心電圖檢查，隨時由專人負責記錄不良反應。

1.4 療效判定標準

1.4.1 癥狀療效判定標準［3］顯效：臨床癥狀改善明顯，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀有好轉，證候積分減少≥30%。無效：臨床癥狀沒有明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

1.4.2 24 h動態(tài)心電圖療效評定標準［5］顯效：治療后24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測室早或室速次數(shù)較治療前減少＞90%；有效：治療后24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測室早或室速次數(shù)較治療前減少在50%～90%之間；無效：治療后24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測室早或室速次數(shù)較治療前減少＜50%，或出現(xiàn)新的心律失常，或心律失常較治療前明顯增多或惡化。

1.4.3 安全性指標 觀察比較2組患者治療前和治療后各項檢查項目，并記錄在此期間的所有不良反應以及應對方法。以心率低于50次／min和谷丙轉氨酶（ALT）升高≥正常的3倍為減量或停藥的指標。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有資料采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。對本試驗的計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差）的形式表示；2組間均數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05則為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 癥狀療效比較 治療前后觀察組和對照組癥狀均有明顯改善，2組相比觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀療效比較（例）

2.2 24小時動態(tài)心電圖療效比較 治療4周后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2

表2 兩組患者動態(tài)心電圖療效比較（例）

2.3 兩組患者治療前后QT離散度的變化 治療后觀察組的QTd、QTcd具有明顯下降（P＜0.05）；觀察組較對照組降低更明顯，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3

表3 治療前后2組QTd與QTcd比較（）

表3 治療前后2組QTd與QTcd比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

組別時間觀察組（34） 對照組（31）治療前 治療后QTd 85.21±16.23 47.52±14.42*△84.83±20.11 71.37±19.24治療前 治療后* QTcd 89.05±18.49 48.14±17.36*△87.86±21.05 72.29±20.53*

2.4 安全性比較 兩組治療前后血常規(guī)、小便常規(guī)、肝腎功能以及電解質均無明顯動態(tài)改變。觀察組治療過程中出現(xiàn)不良反應2例：頭暈1例，調整藥物劑量后恢復；口干、惡心、嘔吐等胃腸道不適1例，改為飯后服藥癥狀消失。對照組治療過程中出現(xiàn)不良反應3例：竇性心動過緩（心率＜60次／min）1例，調整用藥劑量后恢復正常；口干、惡心、嘔吐等胃腸道不適2例，改為飯后服藥癥狀消失。2組均有1例出現(xiàn)ALT升高，但ALT≤正常的3倍，繼續(xù)觀察后復查正常。所有入選患者未出現(xiàn)精神神經癥狀、心力衰竭暫時惡化、血小板減少、反應非特異性皮膚反應、肢端發(fā)冷和支氣管哮喘。2組不良反應經統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義。所有入選患者服藥依從性好，均未發(fā)生中途自行或被迫停藥的現(xiàn)象。

3 討論

急性心肌梗死是指在冠狀動脈基礎病變上出現(xiàn)了冠狀動脈血供急劇減少或者中斷，使得相應的心肌急性缺血，嚴重持久的心肌缺血導致心肌壞死［6］。早年歐美國家多見本病，但近年來本病在國內明顯增多。心肌梗死患者75%～90%并發(fā)有心律失常，其中以室性心律失常更常見。Ⅰ類抗心律失常藥物能增加患者的遠期死亡率。美托洛爾是一種選擇性β受體阻斷劑，能抗心律失常，不良反應少，能逆轉心室重構，延緩心力衰竭進展［7］，臨床上常用。

心律失常屬于中醫(yī)“心悸”范疇。穩(wěn)心顆粒主要成分是黨參、黃精、三七、琥珀、甘松等［8］，是國家批準的第1個治療心律失常的純中藥復方制劑。臨床上已有大量研究證實，穩(wěn)心顆?？剐穆墒С０踩?、有效［9-13］。穩(wěn)心顆粒中的甘松主要成分為“纈草酮”，具有抑制及延長心電位的作用，打斷折返激動，有效治療心律失常；還能改善心肌，增加冠脈血流量，提高心輸出量及心臟指數(shù)，從而減少外周阻力，提高心功能；也可降低血黏度，抗血小板聚集［14］。QT離散度（QTd）是指體表心電圖12導聯(lián)中最大QT間期（QTmax）與最小QT間期（QTmin）之間的差值，反映了心室電活動復極過程在各個局部的不均一性，可用于評價心肌電活動狀態(tài)和預測室性心律失常的發(fā)生。在1985年Camp -bell第1次提出并證實了QTd具有重要的臨床價值［15］。QTd代表了心室肌的復極不同步性和電的不穩(wěn)定性［16］，正常人為30～50 ms。AMI患者心肌缺血、缺氧，可引起心肌細胞不同程度損傷，導致細胞外高鉀，細胞膜去極化及細胞膜Na+-K+泵能量不足，使局部復極不均一性加重，導致QTd延長［17］。QTd與冠脈病變血管狹窄程度以及累及的血管支數(shù)相關。隨著冠脈狹窄程度的加重以及冠脈病變血管支數(shù)的增加，心肌缺血及損傷程度就越重，其QTd延長就越明顯［18］。而AMI患者心律失常的嚴重程度及發(fā)生率的高低與QTd呈一定的關系，QTd、QTcd值越大，心律失常的發(fā)生率越高。因而通過監(jiān)測AMI患者的QTd對于預測心律失常的發(fā)生情況，是一項很好的指標［19］。

本研究提示琥珀酸美托洛爾和穩(wěn)心顆粒治療心肌梗死后室性心律失常對改善癥狀及減少室性心律失常均有療效，且2組聯(lián)用效果更明顯。治療后2組QTd、QTcd均有下降，且觀察組的下降程度較對照組更明顯，提示琥珀酸美托洛爾緩釋片和穩(wěn)心顆粒聯(lián)用均有明顯的抗心律失常作用，且合用的療效更確切，兩種藥聯(lián)用比單用珀酸美托洛爾緩釋片能更有效地預防惡性心律失常的發(fā)生，兩藥合用目前未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應，用藥安全性高，療效顯著，值得臨床推廣應用。

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（2013-04-11收稿）

Clinical Observation on Metoprolol Succinate Sustained-release Tablets Combined w ith W enxin Granules Treating Ventricular Arrhythm ia after M yocardial Infarction

Luo Haiyan，Peng Yue’e，Liu Jie’ni
（Vasculocardiology Department，Ningxiang People＇s Hospital Affiliated to Hunan University of ChineseMedicine，Changsha 410600，China）

Objective：To explore the therapeutic effect and safety of Metoprolol Succinate Sustained-release Tablets combined with Wenxin granules in treating ventricular arrhythmia aftermyocardial infarction.M ethods：Sixty five patients with ventricular arrhythmia aftermyocardial infarction were random ly divided into observation group（n＝34）and control group（n＝31）.Patients in the observation group were given Metoprolol Succinate Sustained-release Tablets combined with Wenxin granules，and patients in the control group were treated with Metoprolol Succinate Sustained-release Tablets.Dynamic electrocardiogram，symptom improvement，and QT dispersion changeswere compared before and after treatment.Also，adverse reactions of the drugswere observed.Results：After4 weeks of treatment，symptoms in both groupswere improved；the occurrence of ventricular premature beat or ventricular tachycardia were less in observation group compared with the control group；there were decrease of QT dispersion in both groups，and the observation group had more obvious reduction.Conclusion：Metoprolol Succinate Sustained-release Tablets combined with Wenxin granules shows satisfactory therapeutic effect in treating ventricular arrhythmia after myocardial infarction，and it could effectively preventmalignant arrhythmia，which is worth generalizing.

Metoprolol Succinate Sustained-release tablets；Wenxin granules；Myocardial infarction；Ventricular arrhythmia；QT dispersion

10.3969／j.issn.1673-7202.2013.07.019