鄒小剛 杭州市桐廬縣中醫(yī)院 杭州311500

內(nèi)固定結(jié)合中藥熏洗治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折

鄒小剛 杭州市桐廬縣中醫(yī)院 杭州311500

第5跖骨基底部骨折 內(nèi)固定 中藥 熏洗

第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折為粗隆部的撕脫性骨折，是臨床上常見(jiàn)的中足部損傷。對(duì)于無(wú)明顯移位骨折，可采用石膏制動(dòng)保守治療。若骨折移位超過(guò)2mm或累及關(guān)節(jié)面超過(guò)30%，則多主張手術(shù)治療[1-3]。2009年2月—2012年8月筆者根據(jù)骨折的不同類(lèi)型采用個(gè)體化內(nèi)固定結(jié)合術(shù)后中藥熏洗治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折28例，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組28例，男17例，女11例，年齡17～65歲，平均32.2歲；受傷原因：扭傷17例，車(chē)禍傷4例，重物壓傷7例；損傷部位：左足15例，右足13例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～7天，平均3.2天；均為Dameron分型[4]I區(qū)骨折且骨折移位超過(guò)2mm或累及關(guān)節(jié)面超過(guò)30%。手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)：①足部切口處皮膚軟組織條件差。②骨折無(wú)明顯移位。③患者合并嚴(yán)重心腦血管等疾病不能耐受手術(shù)。

2 治療方法

采用硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，以第5跖骨粗隆部為中心作長(zhǎng)約3cm縱行切口，逐層切開(kāi)，顯露腓骨短肌腱附著點(diǎn)及骨折端，清除淤血塊及嵌入組織，術(shù)中注意保護(hù)切口附近的腓腸神經(jīng)。術(shù)中根據(jù)骨折類(lèi)型及形態(tài)，選擇相應(yīng)的內(nèi)固定方式。本組16例骨塊較大且完整，骨質(zhì)好，巾鉗鉗夾復(fù)位骨塊后，以1枚導(dǎo)針從第五跖骨粗隆尖部斜向內(nèi)上穿透跖骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，空心鉆鉆孔后沿導(dǎo)針擰入直徑3.2mmBold螺釘，螺釘尾端埋入骨質(zhì)內(nèi)；9例為粗隆尖部骨折，骨塊小，骨塊復(fù)位后采用克氏針或克氏針張力帶鋼絲固定；3例骨折塊粉碎，骨塊過(guò)小行克氏針固定無(wú)法獲得滿意效果，術(shù)中選擇去除小骨片游離腓骨短肌腱后采用直徑2.5mm帶線錨釘植入基底部后縫合固定腓骨短肌腱止點(diǎn)。

術(shù)后常規(guī)抗感染治療，對(duì)于行克氏針張力帶及錨釘縫合固定者術(shù)后支具制動(dòng)4～6周，待拆除外固定后行關(guān)節(jié)功能鍛煉。對(duì)行Bold螺釘固定者無(wú)需外固定，術(shù)后第2天開(kāi)始行關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6周視骨折愈合情況扶拐負(fù)重行走。

術(shù)后2周去除外固定后予下肢洗方熏洗，外洗方組成：制乳香、制沒(méi)藥各15g，雞血藤、海桐皮各30g，伸筋草、透骨草、艾葉各15g，桂枝、細(xì)辛各10g，川草烏各10g，片姜黃12g，五加皮15g，徐長(zhǎng)卿20g，三棱、莪術(shù)各15g，牛膝25g，續(xù)斷30g。加水1000～1500mL，煎煮30min左右，將患肢置于藥液上方15cm左右，毛巾覆蓋熏蒸，待藥液溫度適宜時(shí)，去藥渣，患足放入藥液浸泡20～30min，每天2～3次，7天為1個(gè)療程。

3 治療結(jié)果

本組28例中獲得隨訪27例，失訪1例，隨訪時(shí)間為6～25個(gè)月，平均8.2個(gè)月。傷口均Ⅰ期愈合，末次隨訪時(shí)X線片顯示骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合和內(nèi)植物松動(dòng)、斷裂等情況。骨折愈合時(shí)間為2.5～3.9個(gè)月，平均2.9個(gè)月。關(guān)節(jié)功能根據(jù)美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)定：本組優(yōu)17例，良8例，可2例，優(yōu)良率92.6%。典型病例見(jiàn)圖1。

4 討論

第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折，多由足踝部受到強(qiáng)大內(nèi)收內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)腓骨短肌腱的強(qiáng)烈收縮所致[6]。由于第5跖骨基底部是足外側(cè)縱弓和橫弓的重要組成部分，骨折移位后處理不當(dāng)，易出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合及跖痛癥等并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響足的正常形態(tài)及生理功能。由于第4、5跖跗關(guān)節(jié)是lisfranc關(guān)節(jié)的外側(cè)柱重要組成且具有相對(duì)的活動(dòng)度，加之腓骨短肌腱對(duì)近端骨折塊的牽拉，常影響到骨折的復(fù)位和穩(wěn)定，尤其是當(dāng)骨折移位大于2mm或累及第五跖骨基底部、骰骨關(guān)節(jié)面超過(guò)30%時(shí)，單純石膏制動(dòng)難以獲得滿意的骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，而選擇手術(shù)治療則顯得更為合適。第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折類(lèi)型及個(gè)體差異較大，因此如何正確選擇創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及固定堅(jiān)強(qiáng)的固定方式則是獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵，這就要求在選用內(nèi)固定時(shí)應(yīng)遵從個(gè)體化原則。臨床中第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折的常見(jiàn)類(lèi)型為第5跖骨基底到第5跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面的斜形骨折，骨塊大且多完整，我們首選Bold螺釘內(nèi)固定，該術(shù)式主要具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，骨折端血運(yùn)干擾小，雙螺紋固定使骨折端能產(chǎn)生穩(wěn)定持續(xù)的加壓作用，有利于骨折愈合。②無(wú)螺帽，尾端全部埋入骨內(nèi)，對(duì)肌腱止點(diǎn)及局部皮膚軟組織干擾小，骨折愈合后無(wú)需再次取出，避免了二次手術(shù)損傷。③固定牢固，抗剪切力強(qiáng)，可行早期功能鍛煉，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。而對(duì)于粗隆尖部骨折，由于骨折塊往往較小，螺釘固定易導(dǎo)致骨塊碎裂，多選擇雙克氏針或克氏針張力帶固定。如果采用克氏針及螺釘均無(wú)法獲得滿意固定的粉碎性骨折時(shí)，術(shù)中選擇去除小骨片后游離腓骨短肌腱，采用直徑2.5mm帶線錨釘植入基底部后縫合固定，該術(shù)試具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固，剝離范圍小、無(wú)須二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。

圖1 Bold螺釘固定第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折手術(shù)前后X線片（術(shù)前：①、②，術(shù)后：③、④）

盡管采用個(gè)體化內(nèi)固定治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折手術(shù)效果肯定，但由于手術(shù)創(chuàng)傷及原始外傷的影響，患者仍存在不同程度關(guān)節(jié)周?chē)M織水腫及關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，易引起關(guān)節(jié)粘連、疼痛，影響關(guān)節(jié)功能康復(fù)，術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的基礎(chǔ)上配合中藥熏洗，對(duì)改善關(guān)節(jié)功能和消除關(guān)節(jié)腫痛方面療效肯定。

中藥熏洗具有理療和藥物治療的雙重作用，在熱力作用下使藥物滲透肌膚，通達(dá)筋骨關(guān)節(jié)，改善局部血液循環(huán)[7]，促進(jìn)新陳代謝，松解粘連，促進(jìn)炎癥吸收和軟組織損傷的修復(fù)，使筋骨關(guān)節(jié)恢復(fù)正常生理功能。中醫(yī)認(rèn)為，該病病機(jī)為骨節(jié)失動(dòng)，經(jīng)脈閉阻，運(yùn)行不暢，筋骨關(guān)節(jié)失去氣血濡養(yǎng)，骨節(jié)凝滯，功能活動(dòng)受限。下肢洗方中川草烏、細(xì)辛、桂枝、姜黃溫經(jīng)散寒止痛；制乳沒(méi)、三棱、莪術(shù)活血化瘀止痛、軟化粘連；雞血藤、五加皮、海桐皮、徐長(zhǎng)卿、伸筋草、透骨草溫經(jīng)除濕、祛風(fēng)止痛、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)；續(xù)斷、牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨。諸藥合用外洗，具有溫經(jīng)活血、強(qiáng)壯筋骨、舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)之功。綜上所述，筆者認(rèn)為采用個(gè)體化內(nèi)固定結(jié)合中藥熏洗治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折效果確切，值得臨床借鑒。

［1］Rammelt S，Heineck J，Zwipp H.Metatarsal fractures［J］.Injury，2004，35（Suppl2）：SB77-86.

［2］Porter DA，Rund AM，Dobslaw R，et al.Comparison of 4.5-and 5.5-mm cannulated stainless steel screws for fifth metatarsal Jones fracture fixation［J］.Foot Ankle Int，2009，30（1）：27-33.

［3］Leumann A，Pagenstert G，F(xiàn)uhr P，et al.Intramedullary screw fixation in proximal fifth-metatarsal fractures in sports: clinical and biomechanical analysis［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（12）：1425-1430.

［4］Dameron TB Jr.Fractures and anatomical variations of the proximal portion of the fifth metatarsal［J］.J Bone Joint Surg Am，1975，57（6）：788-792.

［5］Wilcox DK，Bohay DR，Anderson JG.Treatment of chronic achilles tendon disorders with flexor hallucis longus tendon transfer/augmentation［J］.Foot Ankle Int，2000，21（12）：1004-1010.

［6］Egol K，Walsh M，Rosenblatt K，et al.Avulsion fractures of the fifth metatarsal base：a prospective outcome study［J］. Foot Ankle Int，2007，28（5）：581-583.

［7］韓文朝，白宗堂，王在斌.筋骨痛寧膠囊口服配合中藥薰洗治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察［J］.中醫(yī)正骨，2011，23（4）：3-5.

2013-02-20