腎動脈狹窄是引起繼發(fā)性高血壓和腎功能衰竭的常見原因，對于不同病因和狹窄率的腎動脈，采取的治療方法也不相同[1]，因此，腎動脈狹窄的診斷在臨床上非常重要。對比增強磁共振血管成像（CE-MRA）診斷狹窄率≥50%的腎動脈的敏感度和特異度均超過90%[2,3]，但CE-MRA中使用的釓劑存在腎毒性，因此，探討非對比劑增強MRA評估腎動脈狹窄的可行性具有重要意義。流入反轉恢復（in- fl ow inversion recovery, IFIR）是一種基于平衡式穩(wěn)態(tài)自由進動序列（balance steady-state free precession, balance-SSFP）的非對比劑增強MRA技術，本研究以CE-MRA為對照，探討IFIR診斷腎動脈狹窄的可行性與可靠性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008-07～2011-07于北京大學人民醫(yī)院擬診為腎動脈狹窄的62例患者，均行IFIR及CE-MRA檢查，排除有MRI禁忌證者。擬診為腎動脈狹窄的主要原因有：原因不明的高血壓（19例），超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎萎縮（常為單側）或提示可能有腎動脈狹窄（7例），腎功能受損、不明原因蛋白尿（28例）及其他（8例）。62例患者中，男42例，女20例；年齡7～86歲，平均（55.4±18.6）歲。其中6例行腎動脈數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDx 3.0T磁共振儀，8US Torsopa相控陣線圈。掃描參數(shù)：①IFIR：選擇軸位為層面選擇方向。在梯度回波之前施加磁化準備脈沖以抑制背景組織和靜脈的信號，反轉時間設置為1300 ms。在此基礎上施加頻譜預飽和反轉恢復（spectral presaturation inversion recovery, SPIR）序列以抑制脂肪信號，TE及TR為系統(tǒng)默認的最小值，TE 2.5～2.7 ms，TR 5.0～5.4 ms，TE=1/2TR，翻轉角70°，帶寬125.00 MHz，層厚2 mm，層間距1 mm，視野34 cm×27.2 cm，矩陣256×256，配合呼吸觸發(fā)技術，3D采集，54次呼吸周期完成一次采集，時間3～4 min。②CE-MRA：采用快速擾相梯度回波序列行3D冠狀位成像，TR 3.3～3.6 ms，TE 1.2～1.3 ms，層厚2 mm，層間距1 mm，視野40 cm×40 cm，矩陣272×192，配合并行采集技術，注射釓噴酸葡胺后約15 s，屏氣進行一次采集，時間23～25 s，造影劑劑量30 ml，注射速度2.5 ml/s。檢查總時間約為20 min，包括擺體位、建立呼吸門控及對患者進行簡單呼吸訓練3～5 min，IFIR序列約5 min，CE-MRA序列約10 min。

1.3 圖像分析 由2名有經驗的副主任醫(yī)師采用雙盲法根據(jù)血管連續(xù)性、信號均勻度、對比度和管壁銳利度等評價腎動脈主干及分支，圖像質量評價標準[4]：好：無或較少偽影，腎動脈主干管壁清晰，一級分支顯示清楚；中：有部分偽影，腎動脈主干管壁毛糙，一級分支顯示較模糊；差：有明顯偽影，腎動脈主干管壁明顯模糊或僅節(jié)段性顯示，一級分支未顯示或僅部分顯示。使用GE Centricity軟件內的長度測量功能測量腎動脈狹窄率，得出散點圖，并分為4個級別：0級：無狹窄；1級：狹窄率＜50%；2級：狹窄率≥50%，＜75%；3級：狹窄率≥75%[4]。以CE-MRA作為診斷標準，狹窄程度＜50%為陰性，≥50%為陽性[5]，計算IFIR診斷腎動脈狹窄的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，IFIR與CEMRA診斷腎動脈狹窄比較采用Spearman等級相關分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 IFIR與CE-MRA獲得腎動脈圖像質量比較 62例患者掃描均成功，共獲得148支腎動脈（包括副腎動脈）圖像，其中IFIR圖像質量好、中、差分別為113支（76.4%）、20支（13.5%）、15支（10.1%）；CE-MRA圖像質量好、中、差分別為123支（83.1%）、11支（7.4%）、14支（9.5%）。148支腎動脈中，141支圖像質量可采用IFIR及CE-MRA測量狹窄率，見圖1。3例經DSA證實一側腎動脈重度狹窄或閉塞，伴患側腎臟明顯萎縮，IFIR示未狹窄或僅輕度狹窄側腎動脈圖像質量好，而狹窄側難以顯影（圖2）。2.2 IFIR與CE-MRA診斷腎動脈狹窄比較 IFIR及CE-MRA測量狹窄率得到的各級腎動脈支數(shù)見表1。Spearman等級相關分析顯示，IFIR與CE-MRA診斷腎動脈狹窄的一致性較好（r=0.843,P＜0.01）。IFIR診斷腎動脈狹窄的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為81.2%、95.2%、93.6%、68.4%、97.5%，見圖3。

圖1 患兒女，7歲，高血壓，左腎動脈球囊擴張術后。A. IFIR示右腎動脈圖像質量好，近端狹窄約50%（箭），左腎動脈圖像質量中，顯影較淺淡，中段狹窄約80%（箭頭）；B. CE-MRA圖像質量差，右腎動脈主干偽影較多（箭），左腎動脈主干顯影模糊（箭頭）

圖2 患者男，48歲。IFIR（A）、CE-MRA（B）和DSA（C）分別示左腎動脈重度狹窄或閉塞（箭），同時伴左腎萎縮

表1 IFIR及CE-MRA測量狹窄率所得各級腎動脈支數(shù)

圖3 患者女，79歲。A. IFIR示右腎動脈起始部狹窄率約65%（箭）；B. CE-MRA 示右腎動脈起始部狹窄率約55%（箭）；C. DSA證實右腎動脈起始部狹窄率約50%（箭）

3 討論

3.1 IFIR診斷腎動脈狹窄的優(yōu)勢 本研究IFIR全部用3.0T場強的磁共振儀進行掃描，不采取以往報道[4,6]所用的心電觸發(fā)技術，同時在減少呼吸運動偽影方面，以呼吸觸發(fā)技術取代導航回波技術，縮短了檢查時間。呼吸觸發(fā)技術屏氣時間限制，可以采集更多的數(shù)據(jù)來提高空間分辨率，因此，即使對于屏氣困難的患者，也能得到高質量的圖像。

本研究結果顯示，IFIR可以獲得高質量的圖像，IFIR圖像質量好、中、差分別為113支（76.4%）、20支（13.5%）、15支（10.1%），15支圖像質量差的腎動脈中僅7支無法測量狹窄率。IFIR可以很好地顯示腎實質內的腎動脈分支、纖細的雙腎動脈或副腎動脈證實了IFIR評估腎動脈狹窄的優(yōu)越性。即使在重度狹窄的遠端，也未出現(xiàn)因血流信號過多丟失而影響正確評估狹窄程度的情況。而在其他不使用造影劑的序列，如時間飛躍法和相位對比法，狹窄遠端的血流信號丟失過多，臨床應用價值明顯減低。

CE-MRA對腎實質內分支的顯示往往不如IFIR[7]，其原因可能為：①IFIR很好地抑制了背景組織（包括腎實質）信號，故腎實質內的動脈分支顯示清晰，而CE-MRA序列未對腎實質的信號進行抑制，使其對腎實質內的動脈分支顯示效果不如IFIR，但對腎實質外的分支顯示清楚。②CE-MRA對腎動脈分支的顯示與掃描時機有一定關系，但如果將掃描時間延遲，在掃描時部分造影劑已經到達腎靜脈，甚至部分患者的圖像上可以看見腎盂腎盞上有造影劑的充盈，則干擾對腎動脈的顯示。

3.2 IFIR對臨床診斷腎動脈狹窄的指導 由于IFIR的特異度及陰性預測值較高，對臨床懷疑腎動脈狹窄的患者，可先行IFIR掃描，若IFIR圖像質量好，且腎動脈正?；蜉p度狹窄（即本研究分類中的陰性患者），則檢查結束。本研究中IFIR圖像質量好，且腎動脈無狹窄或輕度狹窄31例共75支腎動脈。由于對于腎動脈狹窄為陰性的患者，IFIR與CE-MRA有很好的相關性，采用此策略是可行的，可以使50%的患者避免不必要的對比增強掃描檢查。若IFIR圖像質量好，且腎動脈有中、重度狹窄，可結合實際情況行CE-MRA，或建議患者進一步行DSA檢查。若IFIR圖像質量差，應行CE-MRA檢查。

3.3 本研究的局限性

3.3.1 磁化率偽影的影響 IFIR是一種基于平衡式穩(wěn)態(tài)自由進動（SSFP）的反轉恢復序列，很容易受磁場不均勻性的影響，而對磁場不均勻的極度敏感，也導致IFIR圖像經常出現(xiàn)梯度場偽影，表現(xiàn)為圖像幾何中心部位的波紋狀偽影，而這些部位有時與腎動脈主干或一級分支的走行區(qū)相重疊，對圖像質量的影響非常大，可以使用較低的梯度場去除偽影，亦可在GE Signa HDx 3.0T磁共振儀中將梯度模式由Zoom改為Whole，但是較低的梯度會使最短TR加大，SSFP的成像效果變差，圖像質量降低。

3.3.2 腎動脈中、重度狹窄時血流變細所致信號減弱腎動脈狹窄處血流變細，使流經血管的質子減少，致使狹窄程度越高，患者圖像質量越差。本研究發(fā)現(xiàn)結合腎臟萎縮，可以協(xié)助判斷信號減弱是腎動脈狹窄還是運動偽影所致。本研究中有3例經DSA證實一側腎動脈重度狹窄或閉塞，同時伴患側腎臟明顯萎縮，IFIR顯示其未狹窄或僅輕度狹窄側腎動脈圖像質量好，而狹窄側由于前述原因而難以顯影。

3.3.3 選擇CE-MRA作為診斷腎動脈狹窄的參考標準 將CE-MRA作為參考標準可能會引起爭議，然而，Vasbinder等[8]的研究結果顯示，CE-MRA具有很高的精確度，并且優(yōu)于其他無創(chuàng)性檢查；Tan等[9]研究認為，對絕大多數(shù)懷疑腎動脈狹窄的患者，CE-MRA不但可以取代DSA檢查，同時還具有無創(chuàng)、無電離輻射、只應用小量的腎毒性對比增強劑的優(yōu)點。因此，本研究未對正常腎動脈和不存在血流動力異常的狹窄腎動脈患者行DSA檢查，因為CE-MRA結果正常的腎動脈基本可以排除存在中、重度狹窄的可能，這時再對其行有創(chuàng)的診斷性檢查不合乎倫理道德。同時，對于走行彎曲或異常的血管，用DSA評估狹窄的準確度也受限制。因此，用CE-MRA作為參考標準是合理的。然而，本研究中對腎動脈狹窄需要行介入治療的患者均行DSA檢查。對這部分患者，DSA與CE-MRA結果間的一致性較DSA與IFIR結果的一致性好。但是，由于患者例數(shù)較少，這個結論的準確性有限，需要收集更多的病例進一步評估。

另外，IFIR和CE-MRA只顯示了腎動脈狹窄的形態(tài)改變，對腎動脈狹窄的評價應當包括形態(tài)和功能兩個方面，如利用時相電影對比法測量腎動脈血流，用于評估腎動脈狹窄的血流動力學及形態(tài)學改變[10]。

綜上所述，IFIR不使用造影劑，可以在3～4 min內獲得滿意的腎動脈圖像，是一種可靠、可行的非對比增強腎動脈MRA方法，可作為腎功能不全患者腎動脈狹窄的診斷方法。

[1]田玉龍, 張曦彤, 徐克. 經皮球囊血管成形術與腎動脈支架術治療腎動脈狹窄的療效對比觀察. 中國醫(yī)學影像學雜志,2011, 19(4): 248-251.

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