房間隔缺損（ASD）是成人最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，發(fā)病率為10%～30%，居先天性心臟病首位[1]，由于心房水平的左向右分流導(dǎo)致右心容量負(fù)荷增加，常引起心腔尤其是右心室形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)而導(dǎo)致心功能異常[2-5]。由于右心室形態(tài)復(fù)雜，很難對(duì)其進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)。單心動(dòng)周期實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（single cardiac cycle real-time three-dimensional echocardiography, sRT-3DE）可以實(shí)時(shí)獲取右心室的全容積信息，為定量評(píng)價(jià)右心室容積提供可能。本研究旨在初步探討sRT-3DE評(píng)價(jià)ASD患者右心室容量進(jìn)而評(píng)估右心室收縮功能的價(jià)值，為臨床正確診斷、心功能評(píng)估以及療效評(píng)價(jià)提供有效手段。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究組為2010-10～2011-05于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)治療并證實(shí)為繼發(fā)孔型ASD患者30例，排除存在其他先天性體肺循環(huán)分流及合并輕度以上瓣膜反流者，其中男8例，女22例；年齡9～66歲，平均（35.68±16.90）歲。所有患者均無(wú)右向左分流，超聲心動(dòng)圖根據(jù)三尖瓣反流間接估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓均＜40 mmHg。30例ASD患者中，17例行介入封堵，10例經(jīng)胸小切口封堵，3例行修補(bǔ)術(shù)。同期納入性別及年齡與研究組相匹配的30例健康志愿者作為對(duì)照組，其中男7例，女23例；年齡10～65歲，平均（36.41±15.21）歲。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Acuson SC2000超聲診斷儀及后期分析工作站，分析軟件自帶右心三維分析程序，4V1c探頭，頻率1～4 MHz；4Z1c探頭，頻率1.75～4.25 MHz。分別于治療前1周內(nèi)和治療后1～2周對(duì)受試者進(jìn)行圖像采集。

應(yīng)用4V1c探頭采集二維圖像：治療前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量ASD大??；M型取樣線置于胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面二尖瓣瓣尖水平測(cè)量右心室舒張末內(nèi)徑（RVd），于心尖四腔心切面測(cè)量右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC），F(xiàn)AC=（舒張末面積－收縮末面積）/舒張末面積×100%。

應(yīng)用4Z1c探頭獲取三維圖像：于心尖四腔心切面，調(diào)整探頭位置，清晰顯示右心室游離壁及心尖部肌小梁，圖像滿意后囑患者短暫屏住呼吸，采集3～4個(gè)心動(dòng)周期的全容積三維圖像，幀頻＞130幀/s。圖像存盤(pán)以備后期分析。

1.3 圖像分析 應(yīng)用SC2000 WP脫機(jī)工作站分析軟件進(jìn)行分析，得到右心室舒張末容積（RVEDV）、右心室收縮末容積（RVESV）、右心室每搏量（RVSV）、右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）、左心室每搏量（LVSV），計(jì)算Qp/Qs（即RVSV/LVSV）。隨機(jī)選取30例受試者（研究組15例，對(duì)照組15例）由另一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲心動(dòng)圖醫(yī)師應(yīng)用脫機(jī)分析軟件獨(dú)立進(jìn)行分析測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，應(yīng)用多元回歸分析判斷影響因素，觀察者間差異采用IntraClass Correlation分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者一般情況比較 研究組與對(duì)照組年齡、心率、收縮壓及舒張壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.20、－0.63、－0.05、－1.75,P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 ASD患者和健康志愿者一般情況比較

2.2 超聲對(duì)ASD的顯示情況 30例ASD患者均獲得理想的二維及三維圖像（圖1）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)得房間隔缺損大小為8.23～36.92 mm，平均（22.24±9.98）mm，均為左向右分流，Qp/Qs為1.99±0.69。

2.3 ASD患者治療前后右心室收縮功能參數(shù)比較 與對(duì)照組比較，研究組治療前RVEDV、RVESV、RVSV增加（P＜0.01），RVEF減?。≒＜0.01）；與治療前比較，研究組治療后RVEDV、RVESV、RVSV明顯減?。≒＜0.01），但RVEF與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，研究組治療后RVEDV、RVESV增加（P＜0.01），RVSV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），RVEF 減低（P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 房間隔缺損患者治療前后及健康對(duì)照者右心室參數(shù)比較

圖1 ASD患者右心室收縮末三維容積圖。從左向右分別為右心室流入道觀、流出道觀、心底觀。A為治療前，B為治療后

2.4 ASD治療前RVEF變化的相關(guān)因素分析 Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，ASD治療前RVEF與Qp/Qs、RVEDV、RVESV、RVSV呈負(fù)相關(guān)（r=－0.560、－0.570、－0.688、－0.408,P＜0.05）；多元回歸分析顯示，ASD治療前RVEF僅與 RVESV、RVEDV相關(guān)（R=0.975,P＜0.001），說(shuō)明逐步擬合的多元線性回歸方程RVEF=52.224－0.838RVESV+0.407RVEDV有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 sRT-3DE所測(cè)RVEF與常規(guī)二維估測(cè)右心室功能方法的相關(guān)性分析 對(duì)本組30例ASD患者的RVEF和FAC進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示RVEF與FAC相關(guān)性較好（r=0.792,P＜0.05），見(jiàn)圖 2。

圖2 RVEF與FAC的相關(guān)性

2.6 重復(fù)性檢驗(yàn)結(jié)果 IntraClass Correlation分析顯示，RVEDV的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)值為0.866（95%CI為0.789～0.948），RVESV的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)值為 0.891（95%CI為0.703～0.924），表明兩次測(cè)量具有較高的穩(wěn)定性和一致性。

3 討論

右心室不僅在調(diào)節(jié)體循環(huán)和肺循環(huán)的平衡中起重要作用，而且對(duì)左心室收縮和舒張產(chǎn)生直接影響，與左心系統(tǒng)一起協(xié)調(diào)活動(dòng)，維持心臟正常生理功能，對(duì)右心室容積和功能的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)在臨床上越來(lái)越受到重視[6]。既往評(píng)價(jià)右心室功能的方法有心室造影、右心導(dǎo)管、磁共振心臟成像、放射性核素心室顯像、CT 軸位成像及超聲心動(dòng)圖等，超聲心動(dòng)圖因其便捷、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)和無(wú)放射損害等優(yōu)點(diǎn)，作為評(píng)價(jià)心室容積和功能的重要手段，在臨床上發(fā)揮巨大作用[6-9]。然而，右心室解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，心肌從右心房室部至心室-動(dòng)脈連接部，橫面呈新月形，側(cè)面呈三角形，其內(nèi)有突出的肌小梁及肺動(dòng)脈圓錐，致使右心室?guī)缀涡螤詈懿灰?guī)則，流入道、肌小梁和流出道不在同一平面內(nèi)，因此平面二維超聲很難對(duì)其容積及功能做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)[10]。sRT-3DE能在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)實(shí)時(shí)獲取右心室的全容積信息，為定量評(píng)價(jià)右心室容積提供可能。本研究結(jié)果顯示，用sRT-3DE測(cè)得的RVEF與常規(guī)二維超聲反映右心室功能的FAC有良好的相關(guān)性，證明sRT-3DE可以很好地評(píng)估ASD患者的右心室功能，同時(shí)提供以往超聲心動(dòng)圖不能提供的容量及射血分?jǐn)?shù)等信息。

生理狀態(tài)下，左心房壓高于右心房壓，單純ASD時(shí)產(chǎn)生左向右分流，一部分血液自左心房進(jìn)入右心房，使右心室的血液增加，右心室容量負(fù)荷增加，右心室形態(tài)異常，對(duì)右心室功能的影響國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一[11-14]。本研究結(jié)果顯示，ASD治療前患者RVEDV、RVESV、RVSV明顯增加，RVEF減低，與既往研究結(jié)果相似[15]。這可能是因?yàn)橛倚氖邑?fù)荷增加，室壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致心肌灌注失衡，心肌相對(duì)缺血、缺氧，從而造成心功能損害[16]；RVEDV、RVESV增加幅度較大，RVSV增加幅度反而減小，也導(dǎo)致RVEF減低。ASD治療前RVEF與Qp/Qs、RVEDV、RVESV、RVSV呈負(fù)相關(guān)。Qp/Qs能夠反映分流量的多少，Qp/Qs越大，分流量越大，右心室容量增加越大，右心室功能越差。多元回歸分析顯示ASD治療前RVEF僅與RVESV、RVEDV相關(guān)，提示RVESV、RVEDV是ASD患者RVEF的重要影響因素，ASD右心室功能下降主要是RVESV、RVEDV增加所致。當(dāng)心內(nèi)異常分流得以糾正時(shí)，減少了右心室容量負(fù)荷，右心室功能也得到改善。本研究中，ASD治療后患者RVEDV、RVESV、RVSV均明顯減小，RVEF無(wú)明顯變化，表明隨著心內(nèi)異常分流得以糾正，右心室容量負(fù)荷迅速減少，但仍高于正常人的右心室容量（治療后1～2周內(nèi)），RVEF無(wú)明顯變化可能是由于容量負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致心肌收縮力減退在短期內(nèi)無(wú)法恢復(fù)。ASD封堵術(shù)后24 h內(nèi)，右心室舒張末內(nèi)徑明顯縮小，而后期（18個(gè)月）進(jìn)一步改善得益于心肌重塑[17,18]。故早期治療ASD可以使患者提早受益，可以防止心功能持續(xù)惡化，改善患者預(yù)后。

綜上所述，ASD患者右心室容量增大，右心室功能下降，治療后右心室容量可迅速減小，但右心室功能改善在短期內(nèi)（2周）無(wú)法完成。sRT-3DE可以很好地評(píng)價(jià)右心室功能。然而由于本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，還需進(jìn)一步加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行觀察。

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