陳曉林 浙江省長興縣和平地區(qū)醫(yī)院普外科 長興 313103

王克畏 浙江省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科

腹腔鏡與開放式無張力疝修補術治療腹股溝疝臨床分析

陳曉林 浙江省長興縣和平地區(qū)醫(yī)院普外科 長興 313103

王克畏 浙江省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科

腹股溝疝 無張力疝修補術 腹腔鏡

腹股溝疝是外科臨床中較為多見的一種病癥，治療經歷了傳統(tǒng)的有張力疝修補、開放式無張力修補和腹腔鏡修補三個階段，目前主要以開放式無張力疝修補術以及腹腔鏡疝修補術為主要治療手段。本文就80例腹股溝疝患者臨床資料進行回顧性分析，比較開放式無張力疝修補術與腹腔鏡疝修補術的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

2008年4月—2012年3月筆者在浙江省人民醫(yī)院進修期間收集手術治療的腹股溝疝80例，其中男71例，女9例，年齡21～75歲，平均（50.23±4.56）歲。根據(jù)手術治療方式分為開放組42例，予以開放式無張力疝修補術治療；腹腔組38例，予以腹腔鏡疝修補術治療。兩組性別、年齡、病情等臨床資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（） 例

表1 兩組一般資料比較（） 例

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2 治療方法

2.1開放式無張力疝修補術 采用Lichtenstein平片修補術。硬麻或者腰麻，作常規(guī)斜形切口長度約6cm左右，然后切開腹外斜肌腱膜，游離精索，確認疝囊，并充分游離出疝囊至內環(huán)口處。若疝囊較大，則橫斷疝囊，行高位分離后關閉近端，遠端止血后曠置。手術材料選用美國巴德公司生產的聚丙烯補片，網(wǎng)片在內環(huán)對應處剪一小孔以允許精索通過。網(wǎng)片縫合固定，內側縫至恥骨結節(jié)，必須覆蓋此結節(jié)1.5～2.0cm，并與腹直肌鞘外緣縫合。為防止股疝，也可將網(wǎng)片與恥骨梳韌帶縫合固定，封閉股環(huán)。網(wǎng)片下緣與腹股溝韌帶縫合，外側超過內環(huán)上方3cm，上緣與腹外斜肌的背側縫合。應注意髂腹股溝神經和生殖股神經切勿縫入。內環(huán)處縫合后僅容一血管鉗尖通過。網(wǎng)片縫合固定后放回精索，間斷縫合腹外斜肌腱膜。

2.2腹腔鏡疝修補術 采用全腹膜外腹股溝疝修補術（total extraperitoneal inguinal hernioplasty，TEP），對患者實施全麻，在患側臍旁做一切口長約10mm，將腹直肌前鞘切開，將腹膜外間隙用指板拉鉤法鈍性分離后，置入Trocar與腹腔鏡，氣腹壓力維持在12～15mmHg，直視下分別于臍與恥骨連線的中上及中下1/3處置入5mmTrocar，將腹股溝韌帶、Cooper韌帶、恥骨結節(jié)等結構進行分離顯露，直疝者剝離疝囊與腹壁，斜疝者從精索下將疝囊撕離，若疝囊較大，則套扎橫斷疝囊[1]，使精索腹壁化。放置美國巴德公司生產的3D-MAX大號補片，完全覆蓋恥骨肌孔，邊緣超出疝環(huán)3cm,不需與周圍組織縫合固定，直視下緩慢放氣，使腹膜與補片貼緊固定。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

3.1手術情況比較 腹腔組手術時間長、住院費用高，與開放組比較差異有統(tǒng)計學意義（t= 4.986，5.655，均P＜0.01）。腹腔組恢復正?；顒訒r間及住院時間明顯縮短，與開放組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.559，16.956，均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組手術治療情況比較（）

表2 兩組手術治療情況比較（）

注：與開放組比較，△P＜0.01

組別開放組腹腔組n/例42 38手術時間/min 55.85±12.43 75.46±21.92△恢復正?；顒?d 10.86±3.87 7.24±3.15△住院費用/元5478.56±354.45 7795.48±804.52△住院時間/d 7.54±2.66 4.88±1.21△

3.2術后情況比較 兩組術后隨訪6～18個月，平均10.7個月。腹腔組術后止痛效果與切口滿意度明顯高于開放組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.385，6.420，P＜0.05）。兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.251，P＞0.05）。開放組術后發(fā)生并發(fā)癥6例，腹腔組4例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。開放組術后并發(fā)癥以尿潴留（2例）、陰囊水腫（1例）和切口感染（1例）為主，腹腔組則以血腫（2例）、尿潴留（1例）和暫時性神經感覺異常（1例）為主。見表3。

表3 兩組術后情況比較 例（%）

4 討論

1989年Lichtenstein提出無張力疝修補術的概念，這種術式克服了傳統(tǒng)有張力疝修補的缺點，而且操作簡單，大大降低術后并發(fā)癥率和復發(fā)率，是目前臨床中應用較多的修補術式。但是和腹腔鏡手術相比，由于需要行較大手術切口，雙側疝需做兩個切口，不管是從術后疼痛還是恢復方面都要略遜一籌，而且留下較大的腹部瘢痕，導致患者對切口的滿意度較低，影響美觀。

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，外科醫(yī)師對腹腔鏡后入路解剖認識加深。恥骨肌孔被認為是腹股溝區(qū)的主要薄弱區(qū)域，是所有腹股溝疝發(fā)生的根本原因，對恥骨肌孔的修補才能算真正意義上的腹股溝疝修補[2]。TEP是腹腔鏡修補術主要的術式之一，可以較好的修補這一薄弱區(qū)域，有效降低復發(fā)率。它完全在腹膜外間隙操作，不進入腹腔，避免可能發(fā)生的腸道并發(fā)癥，手術損傷小、康復快、復發(fā)率低，目前已成為治療腹股溝疝的金標準術式[3]。且雙側疝可通過三個小孔同時完成修補，大大減輕創(chuàng)傷。但該術式需要豐富的腔鏡經驗和嫻熟的技巧，否則容易出現(xiàn)解剖層次混亂、腹膜撕裂等問題[4]，從而延長手術時間或被迫中轉成其它手術方式。

本組結果顯示，腹腔鏡修補術雖然手術時間較長、手術費用較高，但相對于開放式無張力修補術，患者術后切口疼痛、切口滿意度、恢復至正?；顒訒r間等多方面都更具優(yōu)勢。開放性修補術的主要并發(fā)癥以陰囊水腫、尿潴留、切口感染為主，腹腔鏡手術并發(fā)癥以血清腫、暫時性神經感覺異常、尿潴留為主，相對來說，腹腔鏡手術組更為安全。

總之，兩種術式各有優(yōu)勢，在臨床應用中需要結合患者實際情況及術者對手術方式的掌握程度酌情選擇，但腹腔鏡手術在未來的發(fā)展前景與應用范圍更廣。

［1］陳洪流，劉萬紅.無張力疝修補在老年腹股溝復發(fā)疝中的應用［J］.湖北民族學院學報（醫(yī)學版），2010，（3）：38-39.

［2］陳雙.腹股溝疝外科學［M］.廣州：中山大學出版社，2005：28-29.

［3］王李，趙松，劉寶華，等.腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術理論與實踐［J］.中華腔鏡外科學雜志，2011，2（4）：50-52.

［4］郭志剛，陳宏，王堯，等.腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術54例臨床分析［J/CD］.中華普通外科學文獻（電子版），2011，5（4）：329-331.

2013-04-10