施曉峰 浙江省湖州市練市醫(yī)院內(nèi)科 湖州 313013

胃鏡下去甲腎上腺素合生物蛋白封閉劑治療胃十二指腸潰瘍伴出血臨床觀察

施曉峰 浙江省湖州市練市醫(yī)院內(nèi)科 湖州 313013

胃十二指腸潰瘍 止血 胃鏡 去甲腎上腺素 生物蛋白膠

上消化道出血是指屈氏韌帶以上，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，是消化系統(tǒng)的常見危急重癥，病死率在10%左右［1］。胃、十二指腸潰瘍合并出血又占上消化道出血的40%～60%［2］。近年來(lái)，胃鏡下治療潰瘍性活動(dòng)性出血技術(shù)逐步成熟，筆者應(yīng)用無(wú)痛胃鏡下注射去甲腎上腺素聯(lián)合噴灑生物蛋白封閉劑治療胃十二指腸潰瘍性出血，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2009年3月—2012年6月間我院收治的胃、十二指腸潰瘍合并出血患者91例，男52例，女39例，年齡39～55歲，平均（45.8±6.8）歲?；颊呷朐褐髟V有柏油樣便、嘔血伴有頭暈、面色蒼白、四肢厥冷等上消化道出血癥狀，伴血壓偏低、脈搏加快等低血容量癥狀，其中18例有失血性休克表現(xiàn)，估計(jì)出血量500～1 000mL者68例，1 000mL以上者23例。所有患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查，鏡下顯示均為活動(dòng)性出血，F(xiàn)orrest分類［3］活動(dòng)性噴血34例，滲出性出血57例；同時(shí)顯示胃竇部潰瘍37例，胃體部潰瘍24例，十二指腸球部潰瘍26例，降部潰瘍4例；潰瘍直徑0.9～2.2cm，平均（1.4± 0.3）cm。排除多發(fā)性或復(fù)合型潰瘍、腫瘤及食管靜脈叢破裂致出血者。91例患者隨機(jī)單盲分為觀察組47例與對(duì)照組44例，兩組性別、年齡、預(yù)估出血量、潰瘍部位及大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較（） 例（%）

表1 兩組臨床資料比較（） 例（%）

2 治療方法

兩組均在糾正休克基礎(chǔ)上實(shí)施無(wú)痛胃鏡下治療，對(duì)照組行圍潰瘍部注射去甲腎上腺素注射+靜脈滴注奧美拉唑止血療法。具體操作：術(shù)前開放靜脈，鼻導(dǎo)管給氧，監(jiān)測(cè)基本生命體征，靜注芬太尼0.05mg與丙泊酚2mg∕kg麻醉，睫毛反射消失后實(shí)施胃鏡（Olympus-H260）治療，術(shù)中異丙酚0.3mg∕kg維持麻醉。胃鏡下先用生理鹽水沖洗潰瘍面找準(zhǔn)出血點(diǎn)，選用Olympus NM-200U-0423注射針圍出血灶基底部注射1：10 000去甲腎上腺素至出血停止，共選擇4～5個(gè)注射點(diǎn)，每點(diǎn)注射0.5～1mL，總量控制＜10mL。退鏡后，給予靜脈奧美拉唑40mg，1天2次，靜脈滴注，住院留觀3～5天。

觀察組在以上治療基礎(chǔ)上圍潰瘍部注射完去甲腎上腺素后，采用雙聯(lián)注射器抽吸溶解后的生物蛋白膠（2.5mL∕支），通過(guò)雙腔導(dǎo)管，將其快速均勻噴灑覆蓋在出血灶表面，數(shù)秒鐘后可見乳白色蛋白凝膠形成，可重復(fù)噴灑，直至出血灶停止?jié)B血后退鏡，其余操作同對(duì)照組。所有患者治療72h后，經(jīng)胃鏡檢查確認(rèn)止血無(wú)效或再出血者立即改行外科手術(shù)止血。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：兩組止血時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)，止血效果比較采用Wilcoxon-W秩和檢驗(yàn)，選用Z統(tǒng)計(jì)量，構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)（不滿足條件者通過(guò)fisher精確概率法求得P值）。所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 止血標(biāo)準(zhǔn)［4］：①治療后24h內(nèi)血壓平穩(wěn)，脈搏＜90次∕min；②未再次出現(xiàn)嘔血，大便潛血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰；③胃管引流液無(wú)血，胃鏡檢查證實(shí)出血停止。止血效果［5］：顯效：治療后24h內(nèi)止血；有效：治療后72h止血；無(wú)效：治療72h后仍嘔血或排柏油樣便或仍有血壓波動(dòng)。總體有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）∕治療總例數(shù)×100%。再出血:治療達(dá)到顯效或有效標(biāo)準(zhǔn)后，再次出現(xiàn)嘔血、心率復(fù)增、血壓下降、血紅蛋白進(jìn)行性下降、胃管抽出血性液體等表現(xiàn)視為再出血。

3.2 兩組止血效果比較 兩組胃鏡下止血效果比較，觀察組顯效率高于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其中，72h內(nèi)成功止血者，觀察組平均止血時(shí)間比對(duì)照組縮短（P＜0.05）。觀察組無(wú)再出血病例，對(duì)照組2例巨大潰瘍患者胃鏡手術(shù)后發(fā)生再出血，術(shù)后再出血率5.1%（2∕39），見表2。

表2 兩組胃鏡下止血效果比較 例（%）

4 討 論

上消化道出血患者多因突發(fā)性的嘔血、便血癥狀急診，部分患者可因失血量大而至昏厥或休克，若搶救不及時(shí)，?？晌＜吧Ｉ舷莱鲅蛑?，以消化性潰瘍出血最多，尤其以胃潰瘍及十二指腸潰瘍多見，慢性隱性出血較為常見，顯性活動(dòng)性噴血可致突發(fā)性的嘔血。對(duì)潰瘍性出血的常規(guī)治療方法主要有抑酸、收斂、止血藥或外科手術(shù)治療。伴隨內(nèi)鏡治療技術(shù)的逐步完善，近年來(lái)主張對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血，無(wú)胃鏡檢查禁忌證者，首選鏡下止血［6］。

腎上腺素有血管活性作用，可興奮血管α受體，促進(jìn)小動(dòng)脈和小靜脈收縮；血管周圍注射一定量的腎上腺素后可促使局部腫脹從而壓迫血管止血，同時(shí)可以促進(jìn)血管內(nèi)血小板的凝集和微血栓的形成，共同發(fā)揮止血作用。胃鏡下圍潰瘍處局部注射1: 10000的去甲腎上腺素治療活動(dòng)性出血主要是利用腎上腺素收縮血管的原理而發(fā)揮止血效果［7］。袁華魏［8］通過(guò)對(duì)102例非靜脈曲張破裂出血的上消化道出血患者采用內(nèi)鏡下注射去甲腎上腺素止血，首次治療止血率為84.3%。郝麗萍［9］胃鏡下應(yīng)用1:20 000去甲腎上腺素局部注射聯(lián)合奧美拉唑、甲硝唑、克拉霉素治療42例潰瘍性上消化道出血，顯效率為85.7%，總體有效率97.6%。本組資料中對(duì)照組通過(guò)注射去甲腎上腺素治療潰瘍性活動(dòng)性出血的總體有效率為88.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，再次證實(shí)胃鏡下圍潰瘍局部注射去甲腎上腺素的止血效果。

醫(yī)用生物蛋白膠是從生物中提取的含纖維蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、鈣離子的一種新型生物蛋白封閉劑，是模仿凝血機(jī)制的最后共同通路設(shè)計(jì)的止血制劑［10］。各組成分混合均勻后可形成一層乳白色蛋白質(zhì)凝膠，可有效制止組織創(chuàng)面出血，尤其對(duì)小靜脈出血、毛細(xì)血管滲血表現(xiàn)出良好的止血效果。醫(yī)用生物蛋白膠在噴涂2周內(nèi)即可被組織吸收，具備良好的組織相容性，因而廣泛應(yīng)用于缺損組織處的封閉修補(bǔ)。因此，胃鏡下噴灑生物蛋白膠對(duì)潰瘍進(jìn)行封閉主要利用生物蛋白膠的如下特點(diǎn)［11］：①封閉修補(bǔ)。封閉潰瘍處消化道黏膜缺損，抑制局部小靜脈活動(dòng)性出血與創(chuàng)面滲血，促進(jìn)潰瘍的修復(fù)；②隔離胃酸。胃酸分泌過(guò)度是導(dǎo)致潰瘍或潰瘍性出血的重要原因，因而抑酸保護(hù)胃黏膜有利于止血治療。生物蛋白膠噴涂后形成的蛋白質(zhì)凝膠，可將胃酸與潰瘍面隔離，減少胃酸對(duì)潰瘍面的刺激，有利于止血和潰瘍的愈合。本組資料顯示，觀察組止血效果中達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)的比例（76.1%）與總體有效率（95.7%）均高于對(duì)照組（56.8%、88.6%），且未出現(xiàn)再出血病例。

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2013-01-20