顧建新 王碧浪 浙江省紹興縣中醫(yī)院急診科 紹興 312030

中西醫(yī)結(jié)合治療重癥中暑50例

顧建新 王碧浪 浙江省紹興縣中醫(yī)院急診科 紹興 312030

重癥中暑 中西醫(yī)結(jié)合療法

中暑常發(fā)生在高溫以及濕度較大的環(huán)境中，是以體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭以及水電解質(zhì)喪失過(guò)多為主要特征的疾病。根據(jù)癥狀輕重，中暑可分為先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑。重癥中暑是指具有起病急驟、病情發(fā)展迅速、病死率較高等臨床特點(diǎn)，?？梢鹑硌装Y反應(yīng)綜合征（systemic inflamatory response syndrome，SIRS）及多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfanction syndrome，MODS），若不及時(shí)治療常常導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。臨床上對(duì)該疾病大部分以西醫(yī)對(duì)癥治療為主，往往不能達(dá)到良好的療效。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥在降溫、促醒、改善微循環(huán)以及抗休克等方面有良好的治療效果，已逐漸引起人們的重視。2010年6月—2011年6月，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療重癥中暑取得滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38例，隨機(jī)分為觀察組20例，男12例，女8例，年齡32～60歲，平均51.2歲；其中淺昏迷13例，中重度昏迷7例；熱射病7例，熱衰竭10例，熱痙攣3例；發(fā)病至就診時(shí)間0.5～18h，平均8.2h。對(duì)照組18例，男11例，女7例，年齡34～65歲，平均52.4歲；其中淺昏迷12例，中重度昏迷6例；熱射病6例，熱衰竭9例，熱痙攣3例；發(fā)病至就診時(shí)間0.6～16h，平均7.6h。兩組年齡、性別、病情等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合《內(nèi)科學(xué)》（第6版）重癥中暑分型標(biāo)準(zhǔn)［1］。②無(wú)明顯心、肝、腎重要臟器功能障礙。

2 治療方法

兩組患者入院后均給予吸氧，留置胃管、導(dǎo)尿管，生命體征監(jiān)護(hù)，采取酒精擦浴、冰敷等物理降溫措施。同時(shí)給予藥物降溫，氯丙嗪25～50mg加入生理鹽水500mL靜滴，20～40滴∕min，并根據(jù)體溫調(diào)整滴速。早期給予地塞米松10～20mg靜脈推注；靜脈推注納絡(luò)酮1.2mg，1h1次；奧美拉唑40mg靜脈推注，12h1次，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，并給予能量合劑及腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑等藥物治療，維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，積極補(bǔ)充鈉離子，尿量＞30mL∕h后開(kāi)始適量補(bǔ)鉀。ARDS患者均緊急給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，通氣模式為容量控制，PEEP為2～4cmH2O。氧濃度由80%逐漸調(diào)低至40%。積極補(bǔ)液后收縮壓仍低于90mmHg，給予多巴胺10μg∕（kg·min）微泵靜脈推注，并根據(jù)血壓調(diào)整劑量，同時(shí)給予甘露醇25g靜脈滴注，12h1次，預(yù)防腦水腫。

觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥治療，根據(jù)中暑不同時(shí)期的病理變化及其臨床證候表現(xiàn)辨證論治：痰蒙心竅癥見(jiàn)高熱神昏，喉中痰鳴有聲，舌絳而苔膩者，給予菖蒲郁金湯（石菖蒲15g，郁金10g，淡竹葉、牡丹皮各15g，連翹、燈心草各10g，鮮竹瀝1支沖服）送服安宮牛黃丸（規(guī)格：3g∕粒）半粒，1天2次。熱甚動(dòng)風(fēng)癥見(jiàn)高熱神昏，躁擾發(fā)狂，四肢抽搐，舌質(zhì)絳紅者，給予羚角鉤藤湯（山羊角5g先煎，鉤藤9g，桑葉6g，白菊花9g，生地15g，白芍9g，川貝6g，淡竹茹15g，茯苓9g，生甘草3g），1天2次。熱盛動(dòng)血癥見(jiàn)高熱神昏，皮下瘀斑或嘔血，尿血、便血者，給予犀角地黃湯（水牛角30g先煎，生地24g，赤芍12g，牡丹皮9g），送服安宮牛黃丸半粒，1天2次。對(duì)伴有多汗、血壓偏低及循環(huán)障礙者，根據(jù)病情給予生脈注射液30mL加入5%葡萄糖注射液250mL或0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注，1天1次，以益氣斂神，生脈固脫；醒腦靜注射液20mL加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注，1天1次；清開(kāi)靈注射液40mL加入5%葡萄糖注射液250mL或0.9%氯化鈉注射液250mL中靜脈滴注，1天1次，以行清熱解毒、鎮(zhèn)靜開(kāi)竅。

觀察指標(biāo)：觀察兩組治療后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中暑的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：體溫完全恢復(fù)正常，無(wú)反復(fù)，癥狀、體征消失。好轉(zhuǎn)：發(fā)熱減輕，癥狀、體征減輕。未愈：發(fā)熱未減輕或有反復(fù)，癥狀及體征無(wú)改善或加重?？傆行剩?）=（治愈+好轉(zhuǎn)）∕總例數(shù)×100%。

3.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效90.0%，對(duì)照組為61.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

3.3 兩組神志情況、體溫恢復(fù)時(shí)間以及平均住院時(shí)間比較 觀察組患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間明顯縮短與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組意識(shí)、體溫恢復(fù)時(shí)間及平均住院日比較（）

表2 兩組意識(shí)、體溫恢復(fù)時(shí)間及平均住院日比較（）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

20 18觀察組對(duì)照組7.75±2.05* 13.98±2.19 2.52±2.05* 4.69±2.23 6.79±2.37* 10.78±2.52

4 討論

重癥中暑由于高熱不斷沖擊機(jī)體，對(duì)細(xì)胞造成直接損傷，出現(xiàn)酶變性、線(xiàn)粒體功能障礙、細(xì)胞膜以及細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷，有氧代謝途徑中斷，機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)生一系列病理改變。重度中暑病死率相當(dāng)高，有報(bào)道指出即使得到及時(shí)治療，其病死率亦高達(dá)10%～50%；患者體溫越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，則中樞神經(jīng)細(xì)胞凋亡、肝細(xì)胞壞死、DIC、橫紋肌溶解及腎衰竭等并發(fā)癥的出現(xiàn)概率就越大。就診時(shí)間、降溫速度直接決定了重癥中暑患者的預(yù)后［3］。

中暑屬中醫(yī)“暑厥”范疇，夏季暑氣當(dāng)令，暑為陽(yáng)邪，其性炎熱，內(nèi)郁化火則發(fā)熱，灼蒸人體，汗為心之液，心主神明，汗液過(guò)泄，損傷心氣，故暑厥患者常伴有神志昏迷；暑熱之天，暑濕外犯，外邪內(nèi)濕互結(jié)，氣機(jī)升降失常，肺不升清則呼吸不利，腎不降濁則小便減少，氣滯則血瘀，血不循經(jīng)則出血。故以清泄暑熱為基本治則。依據(jù)中醫(yī)辨證理論，根據(jù)患者的病情辨證施治，以清熱、解毒、鎮(zhèn)靜、解痙、開(kāi)竅為治。中醫(yī)認(rèn)為，中暑傷津竭液，大量出汗極易導(dǎo)致氣陰兩虛之證。生脈注射液是以生脈散為基礎(chǔ)藥物組成，其中人參為君以補(bǔ)肺氣，麥冬、五味子養(yǎng)陰清熱、斂肺生津?yàn)槌?，三者共奏益氣斂神，生脈固脫之功效，尤其適用于中暑傷津脫液，氣津兩傷之證。而安宮牛黃丸為“溫病三寶”藥物之一，由牛黃、水牛角濃縮粉，麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔子、郁金、冰片等藥組成，具有清熱解毒，鎮(zhèn)驚開(kāi)竅之效，臨床上多用于腦出血、傳染病高熱等急癥處理。本組結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合治療重癥中暑，能明顯縮短患者意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間及平均住院時(shí)間，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

［1］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：993.

［2］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：13-14.

［3］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：958-961.