張瓊麗 葛閩霞 陳曉燕 杭州市濱江區(qū)長河街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310052

杭州地區(qū)258株呼吸道感染腸桿菌科細菌的ESBLs檢測及分析

張瓊麗 葛閩霞 陳曉燕 杭州市濱江區(qū)長河街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310052

呼吸道感染 腸桿菌科細菌 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 耐藥率

近年來，產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性細菌已成為較常見的呼吸道感染耐藥病原菌。為了解該類菌株在杭州地區(qū)的流行病特征，對我院住院及門診患者呼吸道分離出的258株腸桿菌科細菌進行ESBLs檢測，報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 本院2011年2月—2012年8月住院及門診患者送檢的合格痰液標(biāo)本中分離培養(yǎng)出常見腸桿菌科細菌258株，標(biāo)本均從下呼吸道經(jīng)深咳、吸痰管或氣管插管吸引留取，標(biāo)本經(jīng)革蘭染色，鏡檢鱗狀上皮細胞≤10∕HP，多核白細胞≥25∕HP為合格痰標(biāo)本。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603由中國藥品生物制品檢定所提供。

1.2 檢測方法 病原菌菌株的分離與鑒定標(biāo)本的采集、送檢、處理與接種培養(yǎng)依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，分離出的病原菌采用法國梅里埃ATB152微生物分析系統(tǒng)。藥敏試驗培養(yǎng)基和藥敏紙片M-H瓊脂及藥敏紙片購自英國OXOID公司。

1.3 ESBLs測定 嚴格按照NCCLS規(guī)定的確證試驗方法操作，在M-H瓊脂上分別貼上含及不含克拉維酸的頭孢他啶及頭孢噻肟紙片對比。任何一種含克拉維酸的藥敏紙片比不含克拉維酸的相應(yīng)紙片抑菌環(huán)直徑≥5mm為ESBLs陽性，大腸埃希菌ATCC 25922在每對二紙片間直徑差≤2mm，肺炎克雷伯菌ATCC 700603在頭孢他啶一對紙片中的抑菌直徑差≥5mm，在頭孢噻肟一對紙片中相差≥3mm為本方法的質(zhì)控標(biāo)準，本研究中的質(zhì)控測定均在以上合格范圍之內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLs檢出率 258株腸桿菌科細菌中產(chǎn)ESBLs陽性共99株，總陽性率38.4%，見表1。

表1 腸桿菌科主要菌種ESBLs檢出率

2.2 感染產(chǎn)ESBLs菌的危險因素 使用三代頭孢、免疫抑制劑和各類激素時間長、住ICU時間久的患者感染ESBLs陽性菌的概率顯著增加，見表2。

表2 感染ESBLs菌的易患因素

2.3 ESBLs陽性菌株與ESBLs陰性菌株耐藥率比較 99株產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細菌對亞胺培南全部敏感，對頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶等頭孢類抗菌藥物的耐藥率高達96.7%，但是對頭孢哌酮∕舒巴坦的耐藥率較低，僅為18.2%；對阿米卡星的耐藥率為51.4%。見表3。

表3 ESBLs陽性菌株與ESBLs陰性菌株耐藥率比較 %

3 討論

ESBLs是一類能水解大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素和氨曲南的β-內(nèi)酰胺酶，由TEM、SHVβ-內(nèi)酰胺酶1～4位點氨基酸序列發(fā)生改變而形成。ESBLs主要由腸桿菌科細菌產(chǎn)生，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌最為常見。產(chǎn)ESBLs菌株不僅對第3代頭孢菌素和氨曲南耐藥，而且對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類抗菌藥物亦呈交叉耐藥。ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)，可通過接合、轉(zhuǎn)化和傳導(dǎo)等方式在細菌種屬間進行傳遞，細菌一旦獲得產(chǎn)生ESBLs的能力，即表現(xiàn)為對大多數(shù)青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，并因其耐藥基因編碼位點常與其他的耐藥基因相鄰或連接而導(dǎo)致對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類藥物耐藥，所以產(chǎn)ESBLs的細菌往往具有多重耐藥特性［1］。由于臨床抗菌藥物的不規(guī)范應(yīng)用，致使下呼吸道感染病原菌構(gòu)成譜不斷發(fā)生變化。從上世紀90年代以后，革蘭陰性菌逐漸成為引起下呼吸道感染的主要致病菌。近年隨著β-內(nèi)酰胺酶類抗生素的大量使用，導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs的菌株明顯增加。

在不同國家和不同醫(yī)院ESBLs的檢出率不同。在美國各家醫(yī)院中，腸桿菌科細菌ESBLs的檢出率為2%～13%，西班牙為28.2%。荷蘭和法國大腸埃希菌ESBLs的檢出率分別為1.3%和19%，肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率為18.4%和10.1%。在亞洲一些國家和地區(qū)2種菌ESBLs的檢出率韓國為14%，日本為1.5%，香港為12%［2］。本研究顯示腸桿菌科細菌的ESBLs檢出率為38.4%，與國內(nèi)腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLs的發(fā)生率（20%～40%之間）［3］相近。

患有慢性消耗性疾病、外科手術(shù)損傷、創(chuàng)傷、外傷的患者和長期大量使用廣譜抗菌藥物的人群均可引起菌群失調(diào)及自身免疫力下降，易感染產(chǎn)ESBLs菌［4］。近年來臨床應(yīng)用氣管插管、氣管切開及呼吸機等侵襲操作增多，易使消化道的革蘭陰性定植菌異行而致下呼吸道感染［5］。研究提示，年齡和性別對患者感染產(chǎn)ESBLs菌無影響，長期使用三代頭孢菌素，使用免疫抑制劑的患者，受過手術(shù)創(chuàng)傷，留置過導(dǎo)尿管等創(chuàng)傷性操作的患者容易感染ESBLs（P＜0.05）。

觀察藥敏結(jié)果，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs菌株對很多β-內(nèi)酰胺類藥物顯多重耐藥性，可能因為該類細菌同時攜帶了耐多類藥物的基因。對含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑如頭孢哌酮∕舒巴坦較敏感，而對阿莫西林∕克拉維酸明顯耐藥；對氨基糖苷類、氟喹諾酮類多數(shù)耐藥（阿米卡星除外），而且對復(fù)合磺胺亦高度耐藥，這種情況可能的原因是攜帶ESBLs的菌株表現(xiàn)對其他抗生素的交叉耐藥性；產(chǎn)酶株和非產(chǎn)酶株對亞胺培南全部敏感，抗菌活性最強，可能因為其β-內(nèi)酰胺環(huán)較小極易進入細菌的微孔蛋白通道，以及特異的反式結(jié)構(gòu)，使其對β-內(nèi)酰胺酶具有高度的穩(wěn)定作用，從而顯示出強大的抗菌活性。碳青霉烯類抗菌藥物應(yīng)為臨床上治療產(chǎn)ESBLs菌株感染的首選藥物。

開展細菌耐藥性監(jiān)測，及時掌握臨床分離病原菌的菌種分布及耐藥性變遷動態(tài)，對制訂抗感染治療策略，指導(dǎo)合理應(yīng)用抗菌藥物進行有效治療具有重要意義。

［1］耿燕，劉原，張王剛，等.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的分布及耐藥性分析［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，23（13）: 1243-1245.

［2］杜軍，李敏，崔景榮，等.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢測及耐藥分析［J］.寧夏大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），2008，29（2）:169-171.

［3］陶勇，姚杰，賈建安，等.856株下呼吸道感染腸桿菌科細菌的ESBLs檢測及相關(guān)分析［J］.臨床肺科雜志，2009，14（5）:614-615.

［4］李憲，杜鵬超.140株腸桿菌科細菌ESBLs檢測及藥敏結(jié)果分析［J］.中華微生物和免疫學(xué)雜志，2001，21（12）增刊：78-80.

［5］Volturo GA，Low DE，Aghababian R.Managing acute lower respiratory tract infections in an era of antibacterial resistance［J］.Am JEmergMed，2006，24（3）:329-342.

修回日期：2013-01-12

2012-12-26