耿麗娜

多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO),主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌［1］。糖尿病壞疽、靜脈性潰瘍、褥瘡是嚴(yán)重危害人類健康的疾病, 致殘率、致死率高, 患者本身均為病程長(zhǎng)的重癥感染, 如感染MDRO則使創(chuàng)面的治療更加復(fù)雜和難以愈合, 由于此類患者多因長(zhǎng)期使用品種繁多的抗菌素導(dǎo)致耐藥譜廣而敏感藥少, 甚至引起菌群失調(diào)導(dǎo)致真菌感染, 有截肢和感染無法控制而死亡的危險(xiǎn), 使患者深受病痛的折磨, 給家庭和社會(huì)造成沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。河南平頂山市中醫(yī)院周圍血管科在入院時(shí)對(duì)以上感染者的創(chuàng)面分泌物進(jìn)行MDRO篩查, 檢測(cè)出的MDRO以產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希氏菌, 鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA) 為主, 采用香藥消腐生肌膏中藥換藥配合敏感抗菌素靜脈滴注治療, 促進(jìn)創(chuàng)面愈合, 減輕痛苦, 提高生存質(zhì)量, 效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年9月～2013年7月在周圍血管科住院的MDRO創(chuàng)面感染患者, 隨機(jī)分組, 治療組25例,男14例, 女11例, 年齡39～87歲, 平均65.6歲, 病程3周～11個(gè)月, 平均3個(gè)月, 創(chuàng)面最小1.2cm×2.3cm,最大12.3cm×10.7cm；對(duì)照組25例, 剔除2人, 其中1人因心肌梗死死亡, 1例轉(zhuǎn)院, 共完成23例, 男16例, 女7例,42～81歲,平均65.6歲, 病程2周～10個(gè)月, 平均3個(gè)月,創(chuàng)面最小1.5cm×2.1cm,最大13.6cm×10.5cm。MDRO種類:治療組MDR-PA14例, 產(chǎn)ESBLs大腸埃希氏菌9例, CR-AB2例,對(duì)照組MDR-PA12例, 產(chǎn)ESBLs大腸埃希氏菌9例, CRAB2例, 兩組患者在年齡、性別、病程、創(chuàng)面大小、MDRO等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例符合《中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)》［2］、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中的脫疽、臁瘡、褥瘡的診斷療效制定標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2011年衛(wèi)生部《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》中的MDRO 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 納入與排除 符合診斷標(biāo)準(zhǔn), 要求治療, 并簽署知情同意書, 剔除治療過程中因其他疾病死亡或要求轉(zhuǎn)院者。

2 方法

2.1 治療方法 治療組以中藥換藥為主, 香藥消腐生肌膏以乳香、沒藥、當(dāng)歸、白芷、血竭、珍珠粉、紫草、甘草、冰片等按一定比例研成極細(xì)粉, 加白蠟、麻油用文火熬制成膏, 再用藥加工成滅菌紗條備用, 每天選取患者感染創(chuàng)面換藥, 配合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)出的敏感抗菌素靜注, 對(duì)照組予以無菌清創(chuàng)換藥及靜注敏感抗菌素。兩組15 d為一療程, 共四個(gè)療程；對(duì)兩組患者均進(jìn)行控制血糖、改善微循環(huán)、治療并發(fā)癥的基礎(chǔ)治療。護(hù)理上對(duì)褥瘡者臥氣墊床, 翻身護(hù)理；與患者及家屬做好耐心的解釋工作, 換藥時(shí)多溝通交流、動(dòng)作輕柔；對(duì)患者進(jìn)行單間或床邊接觸隔離, 禁煙, 限制探視和控制人員流動(dòng), 醫(yī)務(wù)人員做好手衛(wèi)生, 每天對(duì)病歷夾、病房床單元擦拭消毒, 用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)對(duì)病房進(jìn)行空氣消毒1次,直至MDRO兩次培養(yǎng)陰性或創(chuàng)面治愈方可解除隔離。

2.2 觀察指標(biāo) 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及外科創(chuàng)面愈合情況, 分別在第1～4療程結(jié)束, 參照《中醫(yī)外科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察, 臨床痊愈：患者局部癥狀完全消失,潰瘍?nèi)嬗希伙@效：局部癥狀基本消失,潰瘍愈合面積≥60%；有效：局部癥狀基本消失,潰瘍愈合面積≥30%；無效：潰瘍面縮小不足25%, 癥狀無改善或加重；感染創(chuàng)面MDRO連續(xù)2次培養(yǎng)無需氧菌生長(zhǎng)；對(duì)兩組病例均在治療前、后進(jìn)行肝腎功能檢查, 了解藥物安全性。

3 結(jié)果

兩組患者第一、二療程MDRO陰性培養(yǎng)結(jié)果比較,P<0.05, 見表1；治療組與對(duì)照組臨床療效比較,療效明顯好于對(duì)照組, P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 詳見表2。

表1 兩組病例MDRO陰性培養(yǎng)結(jié)果比較［n(%)］

表2 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

4 討論

糖尿病壞疽、靜脈性潰瘍、褥瘡屬中醫(yī)的脫疽、臁瘡、褥瘡范疇, 中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為脾氣不健、腎陽不足、氣陰兩虛,瘀血阻滯, 肢端或肌膚失養(yǎng)而壞死肉腐, 目前對(duì)于MDRO創(chuàng)面感染者的治療西醫(yī)可選擇的方法和抗菌藥物范圍較少, 而采用香藥消腐生肌膏中藥換藥是獨(dú)特的外治方法, 避免了藥物的胃腸道反應(yīng)和肝臟首過效應(yīng), 無明顯毒副作用。現(xiàn)代藥理研究證實(shí), 乳香、沒藥可活血行氣, 散瘀消腫, 止痛生肌,具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化活性, 沒藥還可收斂黏膜、抑制真菌；當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛、抗缺氧, 調(diào)節(jié)機(jī)體免疫；白芷可祛風(fēng)止痛, 除濕消腫排膿、抗炎止血；血竭活血止痛生肌, 抗炎抗血栓, 對(duì)多種致病菌和真菌有較強(qiáng)的抑制作用；紫草清熱涼血抗炎；珍珠粉解毒生肌、抑制炎癥細(xì)胞再生, 防止傷口惡化；麻油可解毒生肌, 治瘡腫、潰瘍；白蠟可止血生肌、定痛斂瘡, 冰片能消腫止痛、防腐抑菌；以上諸藥共湊消腐袪瘀,拖里透膿、活血生肌, 促進(jìn)創(chuàng)面愈合之效。在患者隔離期間定期監(jiān)測(cè)MDRO感染情況, 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果選用敏感抗菌素靜脈滴注, 必要時(shí)外用, 可減少耐藥菌的產(chǎn)生, 促進(jìn)創(chuàng)面愈合。作者通過觀察發(fā)現(xiàn)治療組對(duì)MDRO創(chuàng)面感染總有效率96%,明顯高于對(duì)照組, 安全性好, 是中醫(yī)外治療法與藥物療法的有機(jī)結(jié)合, 融中醫(yī)中藥、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的消毒隔離原則、藥物與一體, 對(duì)于MDRO的創(chuàng)面感染患者的治療康復(fù)都有十分重要的臨床意義。

［1］鞏志業(yè),溫寧,王樞群.多重耐藥及其控制.中國公共衛(wèi)生,2002,18(8): 1022-1024.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京:南京大學(xué)出版社, 1994:51-53.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第三輯),1997:41-42.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.MDRO感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行), 2011:5.