馮澤勇

缺血性心肌病是臨床冠心病的一種，缺血性心肌?。?］發(fā)病的主要原因是心肌長時間缺血導(dǎo)致的心肌纖維化，該病主要的臨床表現(xiàn)是心律失常、心衰竭和心臟擴大等，嚴重時則會危及生命，引起了臨床的廣泛重視。傳統(tǒng)治療缺血性心肌病的主要藥物包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑和β受體阻滯劑等，但這些藥物尚未達到最佳的治療效果［2］。此次研究在治療缺血性心肌病的傳統(tǒng)方法上聯(lián)合使用藥曲美他嗪和瑞舒伐他汀進行治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將其報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2010年2月至2012年2月于我院接受治療的缺血性心肌病患者80例，其中男45例，女35例，年齡57～85歲，平均年齡為(67.5±7.8)歲。按照患者的心功能等級:心功能Ⅲ級患者占56例、Ⅳ級患者24級例;臨床資料調(diào)查顯示所選患者無瓣膜心臟病、急性左心室功能不全和肝腎功能障礙患者;平均分成兩組，兩組患者的基本資料如年齡、性別、病情等比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比較性。

1.2 入選標準 ①符合世界衛(wèi)生組織和國際心臟病協(xié)會提出的缺血性心肌病的相關(guān)診斷標準。②患者新功能等級根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會提出的心肌功能分級為Ⅲ～Ⅳ級。③患者的左心室射血分數(shù)值不超過40%。④認真配合觀察和治療的患者，遵醫(yī)行為良好。

1.3 試驗方法 本次試驗采取對照性試驗研究方法，對照組患者給與常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加用藥，使用鹽酸曲美他嗪聯(lián)合瑞舒伐他汀進行治療，對照組和觀察組患者治療前后心臟收縮功能、心功能分級及6 min步行距離的變化情況進行觀察比較。

1.4 治療方法 對照組患者接受基礎(chǔ)治療，主要包括抗血小板、抗凝、硝酸酯類、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)移酶受體拮抗劑等藥物治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪20 mg(廣州環(huán)葉制藥有限公司，國藥準字H20073888)，3次/d，瑞舒伐他汀10 mg(南京先聲東元制藥有限公司，國藥準字H20113265)，1次/天。療程均為半年，患者在治療前后給與常規(guī)的臨床檢查。

1.5 療效評定標準 本次研究的療效標準判定如下:無效，用藥治療后患者的心功能等級無改善或者發(fā)生惡化;有效，用藥治療后患者的心功能等級改善Ⅰ級;顯效:用藥治療后患者的心功能等級可改善Ⅱ級或Ⅱ級以上。總有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本次試驗所得數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0軟件進行分析處理，計量資料均用均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療半年后，觀察組用藥治療的臨床效果明顯要好于對照組，差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，具體比較情況見表1。

2.2 治療前后兩組心臟結(jié)構(gòu)與心功能指標比較 兩組治療前左心射血分數(shù)、左室收縮末期容積、左室舒張末期容積和6 min步行試驗比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，用藥治療后，兩組左心射血分數(shù)、左室收縮末期容積、左室舒張末期容積和6 min步行試驗與較治療前比較得到明顯改善，且觀察組的各項指標明顯好于對照組(P＜0.05)，具體情況見表2。

表1 兩組心功能改善情況比較(n)

表2 兩組患者的心功能指標比較情況(，n=40)

表2 兩組患者的心功能指標比較情況(，n=40)

注:與治療前比較:*P＜0.05;與對照組比較:*P＜0.05

LVEDV LVESV LVEF 8MWT對照組 治療前 57.96±5.15 70.98±6.34 29.71±5.72 227.61±23組別.95治療后 52.48±6.04* 63.35±7.22* 33.51±4.83* 316.38±41.82*觀察組 治療前 57.78±5.29 70.85±6.57 29.74±5.48 227.14±24.53治療后 47.28±7.49＊＊ 58.59±7.92＊＊ 39.93±5.64＊＊ 361.53±48.04＊＊

2.3 不良反應(yīng) 本研究所有觀察病例中有1例患者出現(xiàn)了谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高(＜45 u)，但未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)而中斷治療的病例，且兩組患者接受治療后均未出現(xiàn)肝腎損害。

3 討論

曲美他嗪［3］是一個抗心絞痛心血管的藥物，可以影響心肌代謝，通過抑制線粒體3-酮?；o酶A硫解酶，達到抑制長鏈脂肪酸氧化的目的，后者會伴隨丙酮酸脫氫酶活性的不斷增加，可明顯提高心肌葡萄糖的氧化率，從而增加心肌缺氧時利用氧的效率;增加再灌注時肌酸的再磷酸化;保護細胞在缺氧或者缺血狀況下的能量代謝，阻止細胞內(nèi)的ATP水平下降，保證了離子泵的正常功能和透膜鈉-鉀流正常的運轉(zhuǎn)，維持胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從細胞水平和代謝水平達到抗缺血的效果。

他汀類［4］的藥物通過改善內(nèi)皮功能、抑制各種炎癥反應(yīng)、從而加強了斑塊的穩(wěn)定性，減少斑塊的破裂、繼發(fā)血栓的形成阻塞冠脈管腔的發(fā)生率，降低臨床冠脈缺血事件的發(fā)生率。瑞舒伐他汀是于20世紀80年代合成并篩選得到的一個氨基嘧啶的衍生物，是單一對應(yīng)異構(gòu)體化合物，于2002年首先在荷蘭上市，2003年8月獲得FDA批準，成為進入市場的第七種他汀類藥物。瑞舒伐他汀通過競爭性地抑制HMGCoA還原酶，產(chǎn)生降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，降低血清總T C，干擾脂蛋白生成，并使高密度脂蛋白膽固醇HDL-C升高，同時也對TG有降低作用［5］。

大量研究資料表明，缺血性心肌病是慢性心力衰竭的一個重要誘因，其基本機制是心室的重構(gòu)［6］。有相關(guān)實驗已經(jīng)證明，炎性機制在缺血性心肌病中扮演著重要角色，心肌損傷后能表達腫瘤壞死因子、IL-6家族類的細胞因子和白細胞介素-1(IL-1)，但其長期地表達可能會導(dǎo)致心力衰竭，心肌促炎細胞因子會抑制心肌收縮力，從而導(dǎo)致心肌纖維化及細胞凋亡，而有些抗細胞炎性因子像IL-10能利于心室的重構(gòu)。瑞舒伐他汀能夠恢復(fù)細胞因子平衡，從而部分地恢復(fù)鈣調(diào)節(jié)蛋白，達到增加心肌收縮力和延緩心室重構(gòu)、改善心功能的目的，此外，瑞舒伐他汀還通過改善內(nèi)皮細胞功能、抑制心肌肥大、刺激血管生成、降低氧化應(yīng)激、減少心肌細胞凋亡、改善神經(jīng)激素的失調(diào)及動員骨髓干細胞等綜合性效應(yīng)，從而延緩心衰患者的心室重構(gòu)與改善心功能，降低心衰患者的發(fā)病率與死亡率。曲美他嗪是一種不依靠影響耗氧量與心率血壓乘積的血流動力學(xué)決定因素而達到改善代謝功能的藥物，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用在治療心肌缺血的治療上，該藥物通過選擇性地抑制3-酮酰輔酶A(CoA)硫解酶(3-KAT)而減少脂肪酸的氧化作用，進而優(yōu)化心肌的能量代謝。因此，在治療過程中，曲美他嗪可減輕脂肪酸相關(guān)的氧化應(yīng)激等不良反應(yīng)，降低了氧耗量，提高了線粒體代謝，改善心功能。

綜上所述，在常規(guī)治療缺血性心肌病的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪和瑞舒伐他汀，能夠改善心肌供血，降低心絞痛發(fā)作頻率，減少心血管病情的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，無明顯不良反應(yīng)，值得臨床借鑒推廣。

［1］許曉晗，張維君.曲美他嗪在缺血性心臟病中的應(yīng)用研究進展.嶺南心血管病雜志，2010，16(5):418-421.

［2］黃震華.他汀類藥物在心肌病預(yù)防和治療中的作用.中國新藥與臨床雜，2010，29(2):85-87.

［3］尹海平.曲美他嗪治療老年缺血性心肌病46例療效.中國老年學(xué)雜志，2011，31(16):3459-3160.

［4］郝冬琴，宋付凱，韓文杰，等.曲美他嗪聯(lián)合瑞舒伐他汀治療缺血性心肌病心力衰竭的療效.中國老年學(xué)雜志，2012，(32):3152-3153.

［5］胡岱麗，王洪建，展宏剛.曲美他嗪與常用心血管藥物的協(xié)同作用.中國藥業(yè)，2008，17(22):63-64.

［6］巫穎，李紹發(fā).阿托伐他汀鈣聯(lián)合曲美他嗪對缺血性心肌病患者心功能的影響.中華老年心腦血管病雜志，2011，13(7):621-623.