朱昱

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)形成血栓所致的一系列臨床綜合征。對于急性急性冠脈綜合征患者，斑塊的穩(wěn)定性至關重要，在斑塊的破裂中炎癥反應起了重要的作用，目前多項研究發(fā)現(xiàn)［1］，在心血管疾病中hs-CRP具有診斷及預測價值，其可以直接參與到斑塊破裂的反應中，是心血管系統(tǒng)疾病強有力的預測因子和危險因子之一。而Hcy可以構(gòu)成新生的動脈粥樣硬化斑塊，同型半胱氨酸巰基內(nèi)酯可以在Hcy升高后形成，巨噬細胞可以吞噬其與低密度脂蛋白形成得復合體，進而形成泡沫細胞［2］?，F(xiàn)在研究已證實，血脂的降低對斑塊的穩(wěn)定性有重要作用，瑞舒伐他汀與普羅布考都是降脂藥物，聯(lián)合應用是否對急性冠脈綜合征患者效果更好，臨床鮮有報道。本研究主要觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合普羅布考對急性冠脈綜合征患者血漿hs-CRP和Hcy的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2011年11月在我院內(nèi)科住院的急性冠脈綜合征患者106例最為研究對象。入選標準:符合2007年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)公布的急性冠脈綜合征診斷和治療指南。隨機分為兩組，對照組53例，其中男性31例，女性22例，年齡43～75歲，平均年齡(63.1±9.2)歲，其中UA患者21例，NSTEMI患者21例，STEMI患者11例;合并高脂血癥者42例，合并高血壓者41例，合并糖尿病者26例，吸煙者19例。觀察組53例，其中男性33例，女性20例，年齡41～77歲，平均年齡(62.9±8.6)歲，其中 UA患者23例，NSTEMI患者20例，STEMI患者10例;合并高脂血癥者45例，合并高血壓者42例，合并糖尿病者23例，吸煙者16例.兩組患者性別、年齡、病情、合并癥等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者排除各種急慢性感染性疾病;近期手術或創(chuàng)傷的患者;嚴重肝、腎功能不全;伴其他心臟病者如心肌病、瓣膜病;各種腫瘤患者;腦血管疾病;類風濕等自身免疫性疾病;妊娠。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有急性冠脈綜合征患者在入院后均接受常規(guī)藥物治療，包括氯吡格雷、阿司匹林、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯、低分子肝素等。對照組服用瑞舒伐他汀10 mg 1/n(山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字:H20080239);觀察組在對照組用藥基礎上加用普羅布考0.375 mg，2次/d(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10980054)。兩組治療3月后觀察療效。

1.3 hs-CRP和Hcy的測定 兩組患者均于治療前后清晨空腹抽取臥位肘靜脈血6 ml，加入含2%EDTA的抗凝管中，分離血漿為離心(3000轉(zhuǎn)/分，常溫10 min)，于-20℃冷凍留取血漿待測。采用免疫比濁法測定血漿hs-CRP和hcy的濃度，美國Abbott公司Axsym全自動免疫分析儀檢測，嚴格按試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差()表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血漿hs-CRP和Hcy的比較 經(jīng)比較，治療后兩組患者血漿hs-CRP和Hcy均有明顯下降，并且觀察組治療后下降更明顯(P＜0.05)，見表1

表1 兩組治療前后血漿hs-CRP和Hcy的比較()

表1 兩組治療前后血漿hs-CRP和Hcy的比較()

注:與治療前比較*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;兩組治療后比較#P ＜0.05。與治療前比較，ta=8.8715，tb=16.222，tc=3.6013，td=8.6158;兩組治療后比較te=10.3259，tf=5.5792

組別 例數(shù) 時間 Hs-CRP(mg/L) Hcy(μmol/L)對照組 53 治療前8.17±2.06 17.65±5.3753 治療后 5.24±1.24＊＊a 14.25±4.29*c觀察組 53 治療前 8.22±2.13 17.91±5.7253 治療后 3.05±0.92＊＊#be 10.13±3.24＊＊#df

3 討論

急性冠脈綜合征是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)形成血栓而導致急性完全或不完全阻塞病變血管，冠脈血流突然中斷引起的心肌缺血綜合征。冠狀動脈斑塊的不穩(wěn)定性是臨床發(fā)生急性冠脈綜合征的病理學基礎，所以積極有效的干預冠脈易損斑塊，對于有效急性冠脈綜合征的治療具有十分重要的臨床意義。

HMG-CoA還原酶是膽固醇生物合成的限速酶，他汀類調(diào)脂藥物是HMG-CoA還原酶抑制劑，可阻斷膽固醇的合成，血膽固醇水平可以被其降低，粥樣硬化的發(fā)展進程進而可得到減緩。通過穩(wěn)定斑塊，他汀類藥物可改善急性冠脈綜合征患者長期預后，近年來研究［3］發(fā)現(xiàn)，也能降低急性冠脈綜合征患者早期復合終點事件的相對風險(需住院的癥狀性心肌缺血、非致死性急性心肌梗死、心臟驟停復蘇、死亡)。瑞舒伐他汀是一種新的他汀類藥物，有研究顯示能抑制單核細胞與內(nèi)皮細胞的黏附作用，炎癥反應得到明顯的抑制［4］。普羅布考在降低總膽固醇的同時能夠穩(wěn)定粥樣斑塊，是一類作用特殊的降脂兼抗氧化、抗炎藥物，顯著降低急性冠脈綜合征的發(fā)生率［5］。目前研究認為［6］，普羅布考既可使HDL的結(jié)構(gòu)和組成也可通過改變，加強其與B類I型清道夫受體(SR-BI)的相互作用，促進SR-BI對膽固醇酯的選擇性吸收，也可通過促進高密度脂蛋白(HDL)亞型的轉(zhuǎn)變，相對增多貧脂小顆粒高密度脂蛋白3(HDL3)的含量，逆轉(zhuǎn)運膽固醇的能力得到增強，這一作用也補充了其他降脂藥物的作用靶點。

Hs-CRP是由肝臟在炎癥因子的刺激下合成的急性期炎癥標志物，Hs-CRP是一種高敏的非特異性急性時相反應蛋白之一，不但反映上游炎癥因子的活性，在臨床上已應用廣泛其作為機體非特異性炎性反應的指標，本身尚具有促進內(nèi)皮、巨噬細胞吞噬脂質(zhì)，募集巨噬細胞至血管壁等作用，誘導黏附因子和組織因子的表達，促進基質(zhì)金屬蛋白酶分泌。其這些作用參與了動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展過程。多項研究表明，炎性反應和心肌組織損傷存在于冠心病患者冠狀動脈中，大量沉積的CRP在粥樣硬化斑塊泡沫細胞中被檢出，因此在急性冠脈綜合征的發(fā)病過程中hs-CRP也起到了重要的作用［7-9］。PROVEIT試驗進行的亞組研究顯示，急性冠脈綜合征hs-CRP濃度降低的患者預后好于hs-CRP升高的患者［10］。據(jù)報道，同型半胱氨酸與心血管疾病有密切的關系，內(nèi)皮細胞被Hcy損傷后，平滑肌細胞增生加重，血小板功能及血液系統(tǒng)的抗凝狀態(tài)得到改變，低密度脂蛋白的氧化等過程加速，因此Hcy參與了動脈粥樣硬化斑塊形成的各個階段，體內(nèi)高同型半胱氨酸濃度被視為心血管疾病的獨立危險因子［11-13］，它能刺激血管內(nèi)皮細胞增生，造成血管內(nèi)皮細胞的損傷而導致炎癥，進而造成管腔的狹窄，血栓形成的機率增大，增加心血管疾病或中風的發(fā)生幾率［14-16］，而降低Hcy水平可以減少心血管病的死亡率［17，18］。

本研究顯示，治療后兩組患者血漿hs-CRP和Hcy均有明顯下降，并且觀察組治療后下降更明顯(P＜0.05)。因此，觀察組對急性冠脈綜合征患者血漿hs-CRP和Hcy改善更明顯，推測其對患者預后更好。

［1］Eren E，Yilmaz N，Pence S，et al.Diagnostic value of C-reactive protein in patients with angiographieally documented coronary heart disease.Acta Medica(HradecKralove)，2007，45(2):155-160.

［2］劉利軍，張愛萍，程自平.同型半胱氨酸與急性冠脈綜合征相關性.中國基層醫(yī)藥，2012，19(13):1941.

［3］Angeli F，Reboldi G，Garofoli M，et al.Very early initiation of stain therapy and mortality in patients with acute coronary syndrome.Acute Card Care，2012，14(1):34-39.

［4］王霞霞.田建會瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對急性冠狀動脈綜合征病人脂蛋白和炎癥因子的影響.青島大學醫(yī)學院學報，2009，45(3):272-276.

［5］Li T，Chen W，An F，et al.Probucol attenuates inflammation and increases stability of vulnerable atherosclerotic plaques in rabbits.Tohoku J Exp Med，2011，225(1):23-34.

［6］Zhong JK，Guo ZG，Li C，et al.Probucol alleviates atherosclerosis and improves high density lipoprotein function.Lipids Health Dis，2011，10(1):210.

［7］Jadacl AR，Browmean GP.The WHO analgesicladder for Caneerpain anagement.Stepping up the quality of its evaluation see Comment.JAMA，2005，274(8):1870.

［8］Goblirsch M，Lynch C，Mathews W，et al.Radiation treatm ent decreases bone cancer pain through direct efect on tumor cells.Radiat Res，2005，164(11):400-408.

［9］Omland T，Persson A，Ng L，et al.Nerminal pro-B-type natriuretie peptide and long-term mortality in acute coronary syndromes.Circulation，2008，106(3):2913-2918.

［10］Sinsh U.Devaraj S，Jialal I，et al.Comparison effect of atorvastatin(10 mg v 80 mg)on biomarkers of inflammation and oxidative stress in subjects with metabolic syndrome.Am J Cardiol，2008，102(10):321-325.

［11］Hoffmeister HM，Eh lets R，Buttcher E，et al.Comparison of C-reactive protein and term inal com p lement com plex in patients with unstable angina pectoris versus stable angina rise.Am J Cardiol，2007，89(8):909.

［12］Berk BC，Weintraub WS，Alexander RW.Elevation of C reactive protein in“active”coronary artery disease.Am J Cardiol，2005，65(8):168.

［13］Ueland P M，Refsum H，Stabler S P，et al.Total homocycsteine in plasma of serum:Methods and applicationsl.Clin Chem，2009，39(9):1764.

［14］Biselli PM，Guerzoni AR，Godoy MF，et al.Genetic polymerphisms involvedin folate metabolism and concentrations of methylmalo-nicacid and folateon plasma homocysteine and risk of coronary artery disease.Thromb Thrombolysis，2009，13(2):201.

［15］Auyeung KK，Yip JO，Siow YI，et al.Folic acid homocystein induced superoxied anion production.Can Physiol Phamacol，2006，84(1):141.

［16］Akasaka K，Akasaka N，Diluozzo G，et al.Homocysteine promotesp38-dependent chemotaxis in bovine aortic smooth muscle cells.Vasc Surg，2007，41(3):517.

［17］Blondel J，Glacet-Benrard A，Bayani N，et al.Retinal Vein occlusionnad hypehtomocysteine-mia.J FrO Phtalmol，2008，26(3):249.

［18］Susan C，Louis M，Vivian F.Hyperhomocy steinemia an merging and important risk factor for throm boembolic and ardiovascu1ar disease.Chem，2006，106(9):709.