張震乾 成本強 陳友明 鄧海棠 孔志強 龍朝儀

肱骨干骨折是骨科臨床常見的骨折之一，約占全身骨折的0.5～6.7%［1］。對肱骨不穩(wěn)定型骨折，雖然治療方法很多，但包括非手術方法如懸垂石膏、牽引、功能支架等和手術方法如鎖定加壓鋼板和自鎖髓內釘等。究竟何種方法最佳，目前仍存在爭議［2］。為此，我們比較了順行自鎖髓內釘與鎖定加壓鋼板治療肱骨1骨折的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月至2012年5月在我院骨科住院治療的肱骨干骨折患者150名。其中男性96例，女性54例，年齡(32.25±8.78)歲。根據手術方法分為兩組:順行自鎖髓內釘組(A組)和鎖定加壓鋼板組(B組)。A組74例，其中男性48例，女性26例，年齡(33.17±7.24)歲，左側30例，右側44例;B組76例，其中男性48例，女性28例，年齡(32.05±9.13)歲，左側31例，右側45例。所有患者均為新鮮閉合性肱骨干骨折，骨折部位距離肱骨外科頸＞3 cm，距尺骨鷹嘴至少5 cm，并且術前均未合并神經血管損傷。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者術前均完善常規(guī)檢查，同時積極對伴有休克、出血患者進行對癥處理。兩組均采用臂叢神經阻滯麻醉。術后兩組患者均給予抗生索抗感染等對癥治療，并積極進行功能鍛煉。

1.2.1 順行自鎖髓內釘組(A組) 本組均采用順行插入技術。術前先測量肱骨大結節(jié)至鷹嘴窩上2 cm的距離，以及肱骨干中1/3髓腔大小，用來作為髓內釘尺寸選擇的依據?；颊呷⊙雠P位，麻醉滿意后選擇肱骨大結節(jié)頂內后側約0.5 cm，經擴髓后插入自鎖髓內釘。要求盡量在C臂X線機下閉合復位，復位不滿意者則改用小切口切開復位，暴露骨折端，保護橈神經，大結節(jié)處切口，暴露大結節(jié)骨質，應用開髓器想髓腔開口，選擇適當長度和粗細髓內釘順行擰入髓腔，至骨折處將骨折復位，持骨器固定后擰入，至鷹嘴窩上2 cm處，使針芯盡量分叉，利用外瞄準器完成近端交鎖。髓內釘置人后，術者需用手指觸及釘尾，被動活動肩關節(jié)。確保內固定與肩峰無撞擊后，創(chuàng)口沖洗，修復肩袖，縫合創(chuàng)口。

1.2.2 鎖定加壓鋼板組(B組) 手術體位和麻醉方法均與髓內釘組相同。在患者上臂外側作手術切口，切口以能暴露骨折端及橈神經為準，避免切口過大。打開切口后，將皮下組織深筋膜切開，分離肱二頭肌及肱三頭肌，以顯露肱肌，然后將外側纖維組織切口，到達骨折部位時。暴露橈神經，并游離分開，予濕潤橡皮膜將橈神經及周圍軟組織一起牽開并加以保護，然后在直視下將骨折端復位，復位成功后，先予克氏針臨時固定后，用鎖定加壓鋼板進行內固定，并用3枚螺釘進行固定，縫合切口。

1.3 觀察指標 ①兩組骨折愈合情況的比較:比較兩組放射線骨折線消失時間(周)、臨床骨骼愈合時間(周)，骨延遲愈合率(延遲愈合定義為內固定一年后骨折線仍清晰可見)。②兩組肩關節(jié)功能評定:采用Neer肩關節(jié)評分標準評定手術療效［3］?？偡譃?00分，包括疼痛35分，功能使用情況30分，活動范圍25分，解剖位置10分?？偡郑?0～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。③兩組術后并發(fā)癥情況:比較兩組術后橈神經麻痹、術后感染和患肢腫脹發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差表示，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨折愈合情況的比較 順行自鎖髓內釘組患者放射線骨折線消失時間和放射線骨折線消失時間和均明顯短于鎖定加壓鋼板內組(P＜0.05)，骨延遲愈合率也明顯少于鎖定加壓鋼板組(P＜0.05)。

2.2 兩組術后肩關節(jié)功能評定 兩組術后Neer肩關節(jié)評分發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)。

2.3 兩組術后并發(fā)癥情況 順行自鎖髓內釘組患者術后橈神經麻痹、患肢腫脹發(fā)生率均比鎖定加壓鋼板組明顯降低(P＜0.05)。兩組術后感染發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)。

表1 兩組骨折愈合情況的比較()

表1 兩組骨折愈合情況的比較()

注:★兩組間比較 P＜0.05

總例數 放射線骨折線消失時間(周)臨床骨骼愈合時間(周)骨延遲愈合率(例，%)A組 74 9.05±1.84 12.35±2.35 1(1.35)B組 76 12.01±1.75★ 10.36±2.14★ 7(9.21)★

表2 兩組術后Neer肩關節(jié)評分比較(例，%)

表3 兩組術后并發(fā)癥情況(例，%)

3 討論

隨著社會建設的不斷發(fā)展，各種創(chuàng)傷性骨折呈現不斷上升的趨勢。肱骨干骨折是臨床上最為常見的長骨骨折之一，對于此類骨折的治療大致可分為非手術治療和手術治療兩大類。非手術療法包括懸垂石膏、牽引、功能支架等方法，一般適用于骨折無移位、骨折程度較輕等患者，但如果患者存在較嚴重的骨折移位和神經血管損傷，則必須采用手術治療方法。目前的手術療法包括髓外鋼板內固定和髓內釘(交鎖髓內釘與自鎖髓內釘)固定。其中最為常見的方法就是鎖定加壓鋼板內固定和自鎖髓內釘內固定兩者方法，然而，這兩種方法孰為優(yōu)劣，目前學界仍有爭議［4］。因此，進一步探討兩者的療效和區(qū)別，對臨床的治療具有較大的意義。

鋼板內固定適合各種類型的肱骨折，尤其在粉碎性骨折及遠端骨折中有著不可替代的作用，且手術操作在直視下進行，具有復位效果好、固定牢靠等優(yōu)點。鎖定加壓鋼板的主要特征是鋼板上預制的凹螺紋和帶有凸螺紋的螺釘頭在螺釘擰緊時呈鎖定的狀態(tài)。鎖定的螺釘和接骨板可作為一個完整的力學支架，它聯合使用了圓錐形螺紋孔和動力加壓孔，既可用作鎖定的內固定支架，也可用作加壓接骨板產生軸向加壓，因此與傳統(tǒng)鋼板螺釘內固定比較，骨折端血供破壞減輕，骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生率下降，創(chuàng)傷也更小。然而，由于鎖定加壓鋼板仍存在切口過大，肌肉等軟組織損傷較多，多數手術時需廣泛剝離骨膜，故手術會對血管及軟組織帶來一定損傷，使血供受損，從而影響骨痂的形成。

髓內釘是一種利用軸心固定的材料，具有良好的抗旋轉性、抗壓縮性，應力遮擋小;通過中心軸線固定，有效避免了剪應力及扭力，固定穩(wěn)定可靠，因而更符合生物學原理［5］。另外，順行自鎖髓內釘尤其是閉合復位，不會損傷骨膜組織，從而滿足了軟組織的血液供應，使骨痂盡快形成，利于骨折的愈合。我們的研究結果證實了這一點，順行自鎖髓內釘組患者在骨折愈合方面均優(yōu)于鎖定鋼板內固定組;另外，我們還發(fā)現自鎖髓內釘組術后橈神經麻痹、患肢腫脹發(fā)生率均比鎖定加壓鋼板組明顯降低，分析原因，可能是因為:髓內釘內固定在復位時對軟組織血運干擾較小，在促進骨折愈合的同時，因而并發(fā)癥也相對較少。

另外，對術后肩關節(jié)功能的影響方面。動力加壓鋼板固定本身并不影響肩關節(jié)功能，但由于長時間外固定可使肩關節(jié)的功能受到一定的影響。而帶鎖髓內釘內固定對肩關節(jié)功能有部分影響，肩關節(jié)僵硬和疼痛在順行髓內釘內固定中發(fā)生率略高，這可能與髓內釘的插入以及近端鎖釘造成肩袖、三角肌下囊和三角肌的損傷有關。在本研究中，我們發(fā)現兩組對術后肩關節(jié)功能的影響差異無統(tǒng)計學意義。這可能與我們合理選擇切口、術中注意保護肩袖和術后肩袖的細致修補有關。

總之，順行自鎖髓內釘內固定治療肱骨干骨折與鎖定加壓鋼板相比，具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可作為目前治療肱骨干骨折的一種較好的內固定材料，值得臨床上大力推廣。

［1］尉俊民.肱骨骨折的治療進展.中華限定外科學雜志，2009，6(1):32-33.

［2］李維民，鄒育才，杜建業(yè)，等.小切口自鎖髓內釘治療肱骨干骨折32例.廣東醫(yī)學，2012，33(4):476-477.

［3］蔣競杭，李衡山，謝友明，等.逆行交鎖髓內釘與鎖定加壓鋼板治療肱骨干骨折的療效比較.中國實用醫(yī)藥，2011，6(10):9-10.

［4］常曉，張保中，邱貴興，等.接骨板螺釘與髓內釘固定在肱骨干骨折中的應用.中國骨與關節(jié)外科，2010，3(3):220-223.

［5］徐賢，李旭，吳韋.自鎖髓內釘治療肱骨干骨折.實用骨科雜志，2010，16(1):52-54.