王澤宇 吳允孚

C反應(yīng)蛋白檢測(cè)在治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用

王澤宇 吳允孚

目的評(píng)價(jià)C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）對(duì)臨床抗生素治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的應(yīng)用價(jià)值。方法2011年2月至2012年2月在我院ICU入院VAP患者60例，隨機(jī)分成CRP組（n＝30）和常規(guī)組（n＝30），常規(guī)治療組按常規(guī)治療方法使用抗生素進(jìn)行治療，CRP組通過(guò)血清CRP測(cè)定來(lái)指導(dǎo)抗生素使用，比較2組抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、患者抗生素總費(fèi)用、住院時(shí)間、病死率及抗生素治療結(jié)束后2組患者炎性指標(biāo)（白細(xì)胞總數(shù)，中性粒細(xì)胞百分比）之間的差異。結(jié)果2組治療后患者白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CRP組抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，抗生素費(fèi)用及住院時(shí)間均比常規(guī)組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組病死率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論CRP對(duì)于VAP治療中的抗生素應(yīng)用具有指導(dǎo)意義，有利于臨床抗生素的合理應(yīng)用。

C反應(yīng)蛋白；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；抗生素

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是ICU機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，由此造成了患者延長(zhǎng)住院時(shí)間，并導(dǎo)致患者死亡率增高。目前主要通過(guò)臨床、影像及病原學(xué)上來(lái)診斷及評(píng)估VAP。但由于這些指標(biāo)特異性不高，經(jīng)常引起臨床中抗生素的不合理應(yīng)用。C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種由肝臟合成的急性反應(yīng)蛋白，一般在感染開(kāi)始4～6 h后增高，血漿CRP水平可以反映機(jī)體感染的嚴(yán)重程度［1］。為此，本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察VAP患者CRP的變化來(lái)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，由此揭示CRP對(duì)于臨床治療VAP的意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選患者60例，年齡52～80歲，其中男36例，女24例，因以下疾病入住ICU：呼吸衰竭；胸腹部手術(shù)后；腦血管意外合并意識(shí)障礙；急性心功能不全；入選患者隨機(jī)分成CRP組（n＝30）和常規(guī)治療組（n＝30），其中CRP組男19例，女11例，年齡56～80歲，平均（71±6.3）歲，呼吸衰竭10例，胸腹部手術(shù)后5例，腦血管意外并意識(shí)障礙9例，急性心功能不全6例。常規(guī)治療組男17例，女13例，年齡52～78歲，平均（67±5.2）歲，呼吸衰竭12例，胸腹部手術(shù)后4例，腦血管意外并意識(shí)障礙10例，急性心功能不全4例。2組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞O.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均經(jīng)口氣管插管，且入住ICU時(shí)間＞72 h，其中留置氣管導(dǎo)管時(shí)間＞48 h，臨床診斷VAP，如患者在48 h內(nèi)死亡，拔管、則排除在入選范圍之外。患者轉(zhuǎn)出ICU＞24 h再次入住ICU者排除在外。重癥肺炎或血行性感染患者及入住時(shí)已存在嚴(yán)重腎功能不全患者排除在外。

1.3 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者在機(jī)械通氣48 h后具備以下≥2項(xiàng)表現(xiàn)：（1）發(fā)熱（體溫≥38℃）；（2）外周血白細(xì)胞＞12×109／L或＜4×109／L；（3）氣道出現(xiàn)膿性分泌物；（4）胸片顯示新的或進(jìn)展型的肺部浸潤(rùn)病灶；（5）氣管分泌物或支氣管肺泡灌洗液內(nèi)培養(yǎng)到致病菌；（6）CRP≥20 mg／L。（常規(guī)治療組應(yīng)用前5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，CRP組應(yīng)用6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)）

1.4 試驗(yàn)方法 2組均采用相同的常規(guī)治療措施，常規(guī)治療組確認(rèn)患者形成VAP開(kāi)始行抗生素治療，病程中根據(jù)患者體溫、白細(xì)胞總數(shù)變化、胸部X線變化和痰培養(yǎng)結(jié)果來(lái)調(diào)整和決定是否停用抗生素。CRP組患者除了以上傳統(tǒng)指標(biāo)，另根據(jù)CRP來(lái)判斷是否使用抗生素，CRP組患者插管后每日監(jiān)測(cè)CRP，當(dāng)CRP＞20 mg／L，考慮細(xì)菌感染，開(kāi)始使用抗生素，并將該天指定為1 d，并計(jì)算4 d，8 d，12 d的CRP率（4dCRP率＝當(dāng)日CRP／1dCRP；8 dCRP率＝當(dāng)日CRP／4dCRP；12dCRP率＝當(dāng)日CRP／8dCRP）。病程中則根據(jù)4 d，8 d，12 d的CRP率調(diào)整抗生素：＜0.4維持原抗感染方案；≥0.8時(shí)調(diào)整抗生素；0.4～0.8則動(dòng)態(tài)觀察變化，如有上升趨勢(shì)調(diào)整抗生素，如下降維持原方案。當(dāng)CRP＜20 mg／L時(shí)停用抗生素。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要觀察指標(biāo)為抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素總費(fèi)用、ICU住院時(shí)間、病死率及抗生素治療結(jié)束后2組患者炎性指標(biāo)（白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比）等。CRP定量測(cè)定：采用7080全自動(dòng)生化分析儀，試劑（北京九強(qiáng)公司），樣本采集和操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者治療前在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。2組治療后患者白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CRP組抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，抗生素費(fèi)用及住院時(shí)間均比常規(guī)治療組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組病死率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表1 2組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較（%，n＝30）

表2 2組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較（s，n＝30）

表2 2組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較（s，n＝30）

注：與常規(guī)治療組比較，*P＜0.05

組別白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109）中性粒細(xì)胞（%）ICU入住時(shí)間（d）通氣時(shí)間（d）抗生素使用時(shí)間（d）病死率（n，%）抗生素費(fèi)用（元）CRP組7.7±2.1 67±16 16±6*10±6*14±7*7（23）5121±946*常規(guī)治療組6.7±1.9 62±11 19±7 12±7 16±10 6（20）7826±1321

3 討論

VAP是ICU行機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎，常常延長(zhǎng)住院時(shí)間，增大治療費(fèi)用，甚至造成病情惡化引起多臟器衰竭導(dǎo)致死亡［2］，臨床中一旦確認(rèn)患者出現(xiàn)VAP，抗生素使用是否及時(shí)、合理直接影響患者預(yù)后。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床采用經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素，這歸咎于長(zhǎng)期以來(lái)臨床中無(wú)簡(jiǎn)單、敏感、特異性高的感染觀察指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用。病原學(xué)檢測(cè)雖然是診斷感染性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、相對(duì)滯后，且病原學(xué)診斷陽(yáng)性率低，同時(shí)標(biāo)本的采取及培養(yǎng)過(guò)程還可能受到污染的影響。其他指標(biāo)如體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氧合指數(shù)經(jīng)常受到一些非感染因素影響，而胸片無(wú)法做到每日監(jiān)測(cè)。CRP是由肝臟分泌的急性反應(yīng)蛋白，感染后4～6 h即開(kāi)始增高，CRP＞20 mg／L可考慮為細(xì)菌感染，且與感染程度正相關(guān)，而且病毒性感染CRP無(wú)明顯增高，可將CRP作為細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別指標(biāo)。因此CRP被認(rèn)為是有價(jià)值的炎癥標(biāo)志物［3-5］。本研究中CRP組患者根據(jù)CRP水平判斷是否使用或調(diào)整抗生素，一方面使臨床能更早發(fā)現(xiàn)感染跡象，更及時(shí)使用及調(diào)整抗生素，一方面也使部分非細(xì)菌性感染者避免過(guò)度使用抗生素，研究提示CRP率（4 d）＜0.4時(shí)，患者感染明顯改善，＞0.8則預(yù)示感染控制不佳［6-7］。故本研究采取根據(jù)4 d CRP率＝0.4為標(biāo)準(zhǔn)，＜0.4維持原治療，＞0.8及時(shí)調(diào)整抗生素。當(dāng)CRP率（4 d）介于0.4～0.8時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)，如下降維持原抗生素治療，如上升則調(diào)整抗生素。同時(shí)后續(xù)觀察8 d、12 d CRP率，并依照上述標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整抗生素，研究結(jié)果表明，在CRP指導(dǎo)下臨床能夠及時(shí)應(yīng)用、調(diào)整、結(jié)束使用抗生素，從而可以減少VAP患者抗生素用量，縮短抗生素應(yīng)用時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，患者的抗生素費(fèi)用及ICU住院時(shí)間也比常規(guī)組減少，而且2組患者治療效果及病死率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，CRP作為炎性標(biāo)記物，比白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比以及體溫、氧合指數(shù)能更及時(shí)有效地指導(dǎo)臨床判斷VAP的感染變化，從而及時(shí)作出正確判斷，一定程度上可以指導(dǎo)抗生素合理使用，有助于改善患者病情，同時(shí)也對(duì)減少抗生素不合理應(yīng)用，降低醫(yī)療費(fèi)用具有一定臨床意義。

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C-reactive protein as a tool of ventilator-associated pneumonia resolution

WANG Ze-yu，WU Yun-fu．Department of ICU，the Eastern District of Suzhou Municipal Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Suzhou 215001，China

ObjectiveTo evaluate the role of C-reactive protein（CRP），and to guide the antibiotic therapy in patients with ventilator-associated pneumonia resolution（VAP）.M ethodsSixty patients with VAP in the department of ICU from Feb 2011 to Feb 2012 were randomly divided into the CRP group（30 patients）and the routine therapy group（30 patients）.In the CRP group，the serum CRP levelswere referenced to the quantity of antibiotic to administer；in the routine therapy group，antibiotics were administered according to regular treatment standers.Metrics compared between the two groupswere the duration and costof using antibiotic，overall duration ofmechanical，the length of staying in ICU，the hospitalmortality and the difference of inflammatory indexes（totalwhite blood ceils，precentof neutrophil）.ResultsThe inflammatory indexes in the two groups all declined with no significant difference.the duration and cost of using antibiotic，overall duration ofmechanical，the length of staying in ICU of PCT group were lower than those in the routine therapy group，the hospitalmortality had no difference between the two groups.Conclusions CRP levels is important as amarker of ventilator-associated pneumonia resolution.

C-reactive protein；ventilator-associated pneumonia；antibiotic

R 563.1

A

10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.013

2012-08-24）

215001江蘇省蘇州市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院東區(qū)ICU