袁玲

與老年腫瘤相關(guān)伴隨疾病的診斷與治療

袁玲

袁玲 教授

老年人是惡性腫瘤的高發(fā)人群，也是常見良性疾病高發(fā)人群，因此，老年腫瘤患者經(jīng)常伴隨一種甚至多種慢性疾病。在腫瘤診療過程中，由于老年人器官儲備功能較弱，診療相關(guān)的伴隨病癥也有其特殊性。本文結(jié)合作者長期臨床經(jīng)驗，擬對老年腫瘤患者臨床常見的伴隨疾病和相關(guān)病癥進行簡要綜述，以使老年腫瘤綜合診療日臻完善。

1 常見伴隨疾病

1.1 病毒性肝炎 老年腫瘤病人同時患有乙型肝炎，在臨床較為常見。抗腫瘤治療過程中，宜關(guān)注兩方面的問題：其一為肝功能異常的發(fā)生率和異常程度，其二為重癥肝炎的防治。由于肝炎的長期存在，易伴發(fā)不同程度的肝纖維化和肝臟儲備功能下降，常規(guī)劑量的化療也易致肝功能的明顯改變。此外，活動性肝炎患者在接受化療后，偶可誘發(fā)重癥肝炎和肝功能衰竭。因此，對于接受化療的患者，宜預先檢查乙肝指標，評估病毒拷貝數(shù)，及時給予抗病毒治療，同時在治療期間和治療后均宜觀察肝功能狀況，及早察覺肝功能異常引起的臨床癥狀，及時進行針對性治療。

1.2 糖尿病 老年糖尿病患者通常體力狀況較差，全身各臟器功能均可以表現(xiàn)出異常，其中尤以心血管功能下降引起的心臟缺血、周圍血管炎癥等改變值得關(guān)注。在抗腫瘤治療之前或同時，需努力糾正血糖異常?；熤腥舯匦枋褂闷咸烟侨芙馑幬锶鐘W沙利鉑，應(yīng)及時給予適量胰島素，以免血糖過高。糖尿病患者化療時若使用糖皮質(zhì)激素用于輔助止嘔，也要密切監(jiān)測血糖的變化。

1.3 高血壓 高血壓是老年常見疾病，在老年腫瘤接受化療時若需要水化利尿如大劑量順鉑或氨甲喋呤，需特別注意血壓的變化，避免腦血管意外的風險。近年來分子靶向藥物中抗血管生成藥物可以引起高血壓，且有報道血壓的適度升高與治療效果有一定相關(guān)趨勢。因此，在應(yīng)用具有抗血管生成作用靶向藥物時，宜動態(tài)觀察血壓的變化。

1.4 冠心病 冠心病是指冠狀動脈狹窄導致心肌供血不足而導致一系列病理變化和臨床癥狀的老年常見疾病?？鼓[瘤化療藥物可以引起心肌缺血、心力衰竭、心律失常等不良反應(yīng)。蒽環(huán)類藥物阿霉素是最易引起充血性心力衰竭的化療藥物。此外還有氟尿嘧啶、紫杉類和環(huán)磷酰胺，發(fā)生率與累計藥物劑量和血藥峰值有關(guān)。靶向藥物中最值得關(guān)注的是針對Her-2的曲妥珠單抗，該抗體在與蒽環(huán)類或紫杉類同時應(yīng)用時，心臟不良事件發(fā)生率較高，須盡量避免同時應(yīng)用，也需要及時觀察，早期發(fā)現(xiàn)可能的癥狀。

2 常見伴隨病癥

2.1 疼痛 晚期腫瘤常伴有不同程度的疼痛，嚴重影響病人的生活質(zhì)量和情緒。疼痛雖然是一種主觀的感覺，但是目前已經(jīng)可以通過疼痛量表進行量化，為鎮(zhèn)痛治療提供科學依據(jù)。在對待疼痛方面，宜注意以下問題：（1）正視病人的疼痛訴求?，F(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)有足夠的手段讓病人基本不痛。（2）分析疼痛發(fā)生的原因，選擇恰當?shù)逆?zhèn)痛治療方式。局限性骨痛和腫塊引起的局部癥狀可考慮放射治療（放療）和局部微創(chuàng)治療，可獲得滿意療效；腹部脹痛要考慮消化道脹氣、腹水、便秘等晚期老年腫瘤常出現(xiàn)的伴隨病理現(xiàn)象，宜進行針對性地治療。（3）選擇恰當?shù)逆?zhèn)痛藥物投遞方式。常用鎮(zhèn)痛藥物主要有口服、透皮、靜脈3種給藥途徑，此外還有微創(chuàng)下置管達硬膜外，使用微量注射泵將藥物緩慢送入，達到止痛目的。最近幾年，將鎮(zhèn)痛藥物通過皮下緩慢輸入，可以達到很好的治療效果，且操作簡便。（4）適時調(diào)整藥物劑量。只有通過不斷調(diào)整藥物劑量，才可以達到基本滿意的鎮(zhèn)痛效果。

2.2 營養(yǎng)不良 老年腫瘤病人的營養(yǎng)不良主要有兩方面原因，其一是在飲食上顧慮太多，不科學的忌口引起體質(zhì)下降和營養(yǎng)不良；其二是腫瘤晚期所致。在飲食方面，流傳中的忌食大多缺乏科學依據(jù)，只要勿食用過于油膩和刺激性的食物即可，保持良好的營養(yǎng)和體力狀態(tài)是與腫瘤進行抗爭的必要條件。晚期腫瘤引起的營養(yǎng)不良，有靜脈高營養(yǎng)輸液，也可采用藥物改善食欲等?？漆t(yī)療措施。

2.3 心理障礙 腫瘤病人普遍存在不同程度的心理障礙，且多拒絕專業(yè)心理醫(yī)生的幫助。在美國和歐洲的腫瘤中心，通常有神職人員與病人進行交流，也有信教病人的禱告之處。通常引導病人正確對待生命過程，一個人自從出生之后，均會遇到成長、成熟、衰老、疾病和死亡。目前人類在與腫瘤的博弈中雖然有一定作為，但是仍有大量難題，攻克仍需時日。我們追求的只能是當前醫(yī)學能夠做到最佳醫(yī)療，不留遺憾，心中釋然。

2.4 外周血管炎 化療藥物多有局部刺激作用，其中蒽環(huán)類藥物阿霉素、表阿霉素，長春堿類藥物異長春花堿，鬼臼類藥物足葉乙甙，抗腫瘤抗生素絲裂霉素等尤顯嚴重。上述藥物在外周血管停留時間稍長，將會引起化學性靜脈炎，若不慎滲漏至皮下則會引起嚴重的刺激性疼痛甚至組織壞死?？勾x藥物5-氟尿嘧啶在持續(xù)24～48 h靜脈滴注時，也會出現(xiàn)血管炎，表現(xiàn)為血管變黑、硬化，甚至閉塞。針對上述情況，醫(yī)護人員除了采取必要的措施防止藥物外滲、減少藥物在局部停留時間之外，最有價值的措施就是深靜脈置管化療。近年來臨床腫瘤界常采用經(jīng)外周置入中心靜脈置管（PICC）技術(shù)，有效地解決了藥物對血管的毒性。我們通過2000多例次的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)PICC具有操作安全、維護簡單、保留時間長等優(yōu)點，值得廣泛使用。

3 常見化療相關(guān)病癥

3.1 肝功能異常 化療藥物引起肝功能異常是常見的臨床現(xiàn)象，對于有基礎(chǔ)肝臟疾病的老年病人和多次化療的腫瘤病人尤其常見。肝功能異常有以下幾種情況：（1）單純轉(zhuǎn)氨酶異常，通常為一過性，中西醫(yī)結(jié)合保肝降酶藥物可以加速恢復；（2）膽紅素升高，需警惕藥物相關(guān)的膽管炎，需要減藥甚至停止化療，并應(yīng)用激素促進緩解；（3）膽堿酯酶下降，提示肝臟儲備功能不足，藥物應(yīng)用宜減量甚至避免使用對肝臟有明顯影響的藥物；（4）白蛋白和血脂低于正常，提示患者體質(zhì)狀況較差，宜加強營養(yǎng)恢復體力。

3.2 骨髓抑制 骨髓抑制是最常見的化療相關(guān)不良反應(yīng)，老年人腫瘤患者尤為常見且發(fā)生隱匿，須高度警惕。對白細胞降低且納差的老年患者，特別注意防治隱匿性的肺部感染，對于粒細胞缺乏（粒缺）發(fā)熱者特別注意防治心衰。

3.3 便秘 老年人便秘問題在化療預防性應(yīng)用止吐藥物時尤為突出。當使用嗎啡類強鎮(zhèn)痛藥物時也常常出現(xiàn)便秘。為了提高老年病人的生活治療，對便秘問題宜高度重視，給予相應(yīng)的預防措施，如預防性地應(yīng)用潤腸類瀉藥，減少便秘的發(fā)生。

4 放療相關(guān)黏膜炎

頭頸部、食管和盆腔部位的放療，常會引起發(fā)射性黏膜炎，老年人對此反應(yīng)較緩，容易被忽視。一旦出現(xiàn)嚴重的黏膜炎癥，控制常十分困難，在力求保持放療局部清潔、預防黏膜炎的基礎(chǔ)上，一旦發(fā)現(xiàn)嚴重的黏膜炎癥，宜及時使用高效抗生素，盡快控制感染。

5 常見靶向藥物治療相關(guān)病癥

近年來，靶向藥物臨床應(yīng)用逐漸增多，老年患者對靶向藥物接受程度較高，使用較廣。靶向藥物的不良反應(yīng)與化療明顯不同，主要表現(xiàn)為：皮疹：皮疹的出現(xiàn)和嚴重程度往往與表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑的療效相關(guān)，但是嚴重的皮疹影響生活質(zhì)量時，需要采取措施治療，可采用含激素的軟膏，也可以采用含白鮮皮、地骨皮、金銀花等成分的中藥復方，減輕皮膚的損害。出血與高血壓：抗血管生成類藥物如貝伐單抗可以引起高血壓和消化道出血。對于老年患者，若有高血壓或消化道出血病史，需要密切觀察血壓變化，經(jīng)常檢查大便潛血，遇到問題及時處理。

特殊情況：靶向藥物臨床應(yīng)用時間不長，人們對這些藥物引起的遠期并發(fā)癥認識尚不充分。但是，在臨床上個別情況下在長期應(yīng)用TKI類靶向藥物過程中，老年病人腫瘤控制很理想，卻出現(xiàn)了認知功能障礙。目前認知障礙是否與藥物長期應(yīng)用有關(guān)尚缺乏科學依據(jù)。此外也有在應(yīng)用靶向藥物時出現(xiàn)嚴重的肝功能異常和消化功能紊亂，需要警惕。

總之，老年腫瘤患者在疾病的發(fā)展和治療過程中，疾病過程復雜，伴隨現(xiàn)象較多。在治療腫瘤的同時，必須充分重視伴隨性疾病、并發(fā)病癥，使之成為一個整體，綜合考慮，恰當治療，只有這樣才能使老年腫瘤的治療獲得理想的效果。

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10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.002

2012-11-30）

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