吳艷

抗血小板治療支架內(nèi)血栓以及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后微栓塞預(yù)防的重要手段之一。氯吡格雷是繼阿司匹林之后的抗血小板藥物，目前已被廣泛應(yīng)用于防治與高血小板聚集率狀態(tài)有關(guān)的心腦血管病和閉塞性血管疾患，并能有效降低心血管缺血性事件的發(fā)生[1-3]。近年的研究表明，接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的病人中，氯吡格雷藥物的抗血小板作用有個(gè)體差異的情況，一部分病人甚至出現(xiàn)氯吡格雷的抵抗現(xiàn)象。本文將利用流式細(xì)胞術(shù)探討南昌市第二醫(yī)院冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者的氯吡格雷抵抗現(xiàn)象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1-12月行擇期冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者，其中男性48 例，女性12 例，平均年齡(64.1±5.2)歲，急性心肌梗死患者8 例，不穩(wěn)定型心絞痛患者43 例，穩(wěn)定型心絞痛患者9 例。

1.2 方法

1.2.1 流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定[4]取450 μL抗凝血加入50 μL 5 μmol/L ADP或50 μL Tris緩沖液混勻后，孵育5 min。分別取5 μL樣品加入10 μL熒光標(biāo)記的CD-61 P，輕輕混勻，室溫避光染色15 min后，加入1 mL冷的1%多聚甲醛，4℃避光保存30 min后行流式細(xì)胞術(shù)分析。

在測(cè)定血小板聚集率時(shí)，以CD 61 P比SSC參數(shù)設(shè)門圈定待測(cè)血小板，以CD 61 P比FSC參數(shù)分析門內(nèi)血小板，以未加ADP標(biāo)本為血小板零聚集對(duì)照。

1.2.2 臨床觀察 隨訪6 個(gè)月，出院后經(jīng)門診及電話隨訪，監(jiān)測(cè)其氯吡格雷及阿司匹林服用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氯吡格雷抵抗的發(fā)生及其影響因素 服藥前后患者ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率分別為（54.10±12.21）%及（35.81±14.02）%（P＜0.05）。術(shù)后5 d有8 例患者（13%）出現(xiàn)氯吡格雷抵抗。氯吡格雷抵抗患者及有效患者的臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 氯吡格雷抵抗患者與氯吡格雷有效患者臨床資料的比較

根據(jù)基礎(chǔ)血小板聚集率及術(shù)后5 d血小板聚集率的差值將所有患者分為3 組，第1 組為氯吡格雷抵抗組，差值≤10%（n=8），第2 組差值介于10%～20%（n=28），第3 組差值≥20%（n=24）。

2.2 臨床隨訪 在術(shù)后6 個(gè)月隨訪，無(wú)一例失訪。共有4 例患者發(fā)生缺血事件，分別為再發(fā)心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性猝死、腦梗死。其中前3 例均發(fā)生在氯吡格雷抵抗組（37.5%），第4 例為第2 組（3.5%），發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

血小板的激活是冠脈疾病發(fā)病過(guò)程的重要因素?？寡“逅幬锬軌蛴行У匾种蒲“宓酿じ?、聚集以及釋放，因而能抑制血栓的形成。第一代抗血小板藥物阿司匹林在防治血栓栓塞性疾病方面有著廣泛的應(yīng)用，多年來(lái)的臨床試驗(yàn)證實(shí)它可明顯降低各類栓塞和血栓形成事件[5-6]，但阿司匹林抗血小板作用差異很大，“阿司匹林抵抗”的概念隨之提出。多項(xiàng)研究證實(shí)，聯(lián)合使用阿司匹林及氯吡格雷可進(jìn)一步降低心腦血管缺血性事件的發(fā)生率[7]。相關(guān)學(xué)者研究了105 例冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)約5%的患者對(duì)氯吡格雷無(wú)反應(yīng)，且這些患者術(shù)后均發(fā)生血栓形成，因而首次提出了“氯吡格雷抵抗”的概念，并提示氯吡格雷抵抗與血栓形成有關(guān)[2]。Paul等[1]的研究亦證實(shí)氯吡格雷抗血小板作用存在個(gè)體差異，部分患者存在氯吡格雷抵抗現(xiàn)象。Matetzky[8]等研究提示，氯吡格雷抵抗可能會(huì)增加支架術(shù)后心血管缺血性事件發(fā)生的危險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的研究尚少。

本文的研究發(fā)現(xiàn)，60 例冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)患者中，出現(xiàn)氯吡格雷抵抗有8 例，占13.0%，這表明在人群中氯吡格雷的藥效存在著個(gè)體的差異性，只是部分人因不能充分抑制血小板聚集而會(huì)出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象。膽固醇、HDL、LDL是冠心病中相關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素，但本文中對(duì)患者的血脂指標(biāo)和氯吡格雷抵抗的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了觀察，并不存在相關(guān)性，可以認(rèn)為血脂因素對(duì)于氯吡格雷的沒(méi)有影響。總之，氯吡格雷抵抗及其臨床意義尚需大規(guī)模臨床研究證實(shí)，其早期篩查方法、發(fā)生機(jī)制及治療對(duì)策等值得我們進(jìn)一步深入研究。

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