楊誠 劉陳先 黃海波

糖尿病性腦血管病是指由糖尿病誘發(fā)的腦血管病，在糖、脂肪和蛋白質(zhì)等一系列營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂的基礎(chǔ)上，所產(chǎn)生的顱內(nèi)大血管和微血管病變。糖尿病，尤其是2 型糖尿病患者，20%～40%會發(fā)生腦血管病，并成為糖尿病患者的主要死亡原因之一。臨床上主要表現(xiàn)為腦動脈粥樣硬化、無癥狀性卒中和急性腦血管病等。其發(fā)病機(jī)制、臨床特點、治療和預(yù)后均有別于非糖尿病性腦血管病[1-2]。因糖尿病與腦血管病病程長，對患者生活質(zhì)量負(fù)面影響大，患者長期處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致患者易伴發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙，并影響糖尿病與腦血管疾病的發(fā)生、病情發(fā)展與轉(zhuǎn)歸[3]。糖尿病性腦血管病的情緒障礙的治療有重要作用，近年來引起廣泛關(guān)注與重視。本研究擬觀察糖尿病性腦血病患者伴發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙的危險因素，以探討對糖尿病性腦血管病伴發(fā)抑郁障礙的有效的預(yù)防和臨床治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月-2013年5月就診于本院的糖尿病腦性腦血管伴發(fā)焦慮抑郁障礙的患者84 例，為觀察組；選擇同期就診的無焦慮抑郁障礙的糖尿病腦血管病患者95例，為對照組。觀察組中男45 例，女39 例，平均年齡為（50±10）歲；對照組中男50 例，女45 例，平均年齡為(48±9)歲。兩組在性別、年齡、文化程度、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合1996年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實；(3)伴發(fā)焦慮抑郁障礙者符合CCMD-3 中關(guān)于焦慮和/或抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)年齡18～65歲；(5)受教育水平在小學(xué)及小學(xué)以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神疾病史與有意識障礙者；(2)有嚴(yán)重心肝腎疾病者。

1.2 方法 對兩組患者進(jìn)行糖尿病性腦血管疾病的常規(guī)治療，同時治療組的患者接受抗焦慮抑郁的藥物治療，要求患者依從性好，在研究過程中按時服藥。兩組均于治療前、治療后4 周、治療后6 個月后進(jìn)行空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、神經(jīng)功能缺損程度和生活質(zhì)量等項目檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料統(tǒng)計 研究組編制的一般資料調(diào)查表包括：姓名、性別、年齡、文化程度、體重、病程等。危險因素觀察指標(biāo)調(diào)查表包括：3 次測量的體重指數(shù)、血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血胰島素、血C肽、血脂、胰島素抵抗指數(shù)、24 h微量蛋白排泄率、纖維蛋白原、頸總動脈狹窄程度、頭顱CT等。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn) 1995年，我國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過了腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)，是由斯堪的納維亞卒中量表（SSS）修訂而來。其目的是對腦卒中后患者所存留的或新出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損進(jìn)行識別和評定，并進(jìn)行療效考評。具有較好的信度、效度和敏感度。最高分45 分，最低分0 分，輕型0～15 分，中型16～30 分，重型31～45 分[4]。

1.3.3 糖尿病生活質(zhì)量調(diào)查表（DQOL） 為單項選擇題，分4 個部分(滿意度，影響程度，對社會或職業(yè)的煩惱，與糖尿病相關(guān)的煩惱)，46 道題，每題有5 個選項。滿意度模塊計算得分從6 分(非常滿意)到1 分(非常不滿意)，影響程度模塊和兩個煩惱模塊得分從1 分(無)到6 分(一直是)，累計總分越低，反映糖尿病生活質(zhì)量滿意率越低。

1.3.4 抑郁自評量表（SDS） 由Zung于1965年編制而成，含有20 個項目，每個條目為 1～4 的4 級評分。各條目得分相加得總粗分，將總粗分乘以1.25 以后取整數(shù)部分即得標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國常模結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)分總分＜52 為無抑郁，53～62 為輕微至輕度抑郁，63～72 為中度抑郁，≥73 為重度抑郁。

1.3.5 焦慮自評量表(SAS) 由Zung于1971年編制而成，含有20 個項目，每個條目為1～4 的4 級評分。各條目得分相加得總粗分，將總粗分乘以1.25 以后取整數(shù)部分即得標(biāo)準(zhǔn)分，按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，對兩組患者的一般資料進(jìn)行t檢驗；以3 次檢測的檢測指標(biāo)為因變量，檢測時間為組內(nèi)變量，分組為組間變量進(jìn)行重復(fù)測量方差分析[5-9]。所有的統(tǒng)計分析方法均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAS、SDS評分比較 觀察組84 例患者的SAS、SDS 3 次測量值如表1所示，重復(fù)方差分析結(jié)果顯示，SAS評分時間主效應(yīng)顯著(F=118.02，P＜0.01)；SDS評分時間主效應(yīng)顯著(F=149.97，P＜0.01)；SAS和SDS評分隨治療的進(jìn)行逐漸降低。

表1 觀察組SAS和SDS評分統(tǒng)計(±s)

表1 觀察組SAS和SDS評分統(tǒng)計(±s)

項目 治療前 治療后4 周 治療后6 個月 SDS 62±8 55±6 48±10 SAS 53±9 47±7 42±8

2.2 兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、神經(jīng)缺損程度和生活質(zhì)量比較 兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、神經(jīng)缺損程度和生活質(zhì)量的3 次測量值見表2。

表2 兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、神經(jīng)缺損程度和生活質(zhì)量測量值(±s)

表2 兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、神經(jīng)缺損程度和生活質(zhì)量測量值(±s)

組別 空腹血糖 餐后2 h血糖 糖化血紅蛋白 神經(jīng)缺損程度 生活質(zhì)量觀察組治療前 9.13±3.57 14.81±4.64 6.83±1.75 25.05±4.88 62.49±7.83治療后4 周 7.62±1.82 12.13±1.98 5.89±1.20 20.40±4.81 73.15±6.14治療后6 個月 6.95±1.69 10.60±1.01 5.15±1.12 16.47±2.78 82.49±5.34對照組治療前 9.54±3.83 14.05±5.15 6.83±1.80 12.02±2.62 83.66±3.32治療后4 周 8.41±2.83 12.29±3.35 6.33±1.64 11.91±1.57 84.16±2.67治療后6 個月 7.58±1.93 10.92±2.36 5.91±1.42 11.52±1.34 86.91±2.51

2.2.1 空腹血糖 重復(fù)方差分析顯示，時間主效應(yīng)顯著，空腹血糖在3 個時間點的檢測值有明顯差異，組間主效應(yīng)及其與檢測時間的交互作用不顯著（表3）。圖1顯示，兩組患者的空腹血糖隨治療進(jìn)行明顯下降，治療前兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.56，P＞0.05），治療后4 周、6 個月，觀察組的空腹血糖值明顯低于對照組（F=4.78，P＜0.05；F=5.31，P＞0.05）。

2.2.2 餐后2 h血糖 重復(fù)方差分析顯示，時間主效應(yīng)顯著，餐后2 h血糖在3 個時間點的檢測值有明顯差異，組間主效應(yīng)及其與檢測時間的交互作用不顯著（表4）。圖2顯示，兩組患者的空腹血糖隨治療進(jìn)行明顯下降，觀察組下降幅度更大一些。

圖1 不同檢測時間空腹血糖變化趨勢

圖2 不同檢測時間餐后2 h血糖變化趨勢

表3 空腹血糖重復(fù)方差分析

表4 餐后2 h血糖重復(fù)方差分析

2.2.3 糖化血紅蛋白 重復(fù)方差分析顯示，時間主效應(yīng)顯著，糖化血紅蛋白在三個時間點的檢測值有明顯差異；組間及其與檢測時間的交互作用顯著（表5）。圖3直觀反映，觀察組在4 周、6 個月后明顯低于對照組（F=4.241，P＜0.05；F=15.333，P＜0.01），治療組的糖化血紅蛋白值隨治療的進(jìn)行下降幅度更大。

表5 糖化血紅蛋白重復(fù)方差分析

2.2.4 神經(jīng)缺損程度 重復(fù)方差分析顯示，時間、分組主效應(yīng)顯著，兩者的交互作用顯著（表6）。隨著治療的進(jìn)行，觀察組的神經(jīng)缺損程度明顯改善（圖4）。

2.2.5 生活質(zhì)量 重復(fù)方差分析顯示，時間、分組主效應(yīng)顯著，兩者的交互作用顯著（表7）。隨著治療的進(jìn)行，觀察組的生活質(zhì)量明顯改善（圖5）。

圖3 不同檢測時間糖化血紅蛋白變化趨勢

圖4 不同檢測時間神經(jīng)缺損程度變化趨勢

表6 神經(jīng)缺損程度重復(fù)方差分析

表7 生活質(zhì)量重復(fù)方差分析

圖5 不同檢測時間生活質(zhì)量變化趨勢

3 討論

本研究結(jié)果表明，抗焦慮抑郁藥物明顯改善觀察組患者的焦慮抑郁情緒，并且在半年后的隨訪調(diào)查中仍保持相對穩(wěn)定的情緒；其空腹血糖、糖化血紅蛋白、神經(jīng)缺損程度和生活質(zhì)量，與對照組相比有更大改善。

糖尿病是一種多種病因所致的心身疾病，其發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸不僅與生物因素有關(guān)，也受到社會心理因素的影響。世界衛(wèi)生組織已把糖尿病歸為與生活方式有關(guān)的非傳染性慢性疾病，并強(qiáng)調(diào)心理應(yīng)激在其發(fā)生中的重要作用[10]。糖尿病目前還不可以根治，許多患者不能正確面對，從而導(dǎo)致心理心理問題，多項研究表明其中最常見的是焦慮、抑郁等情緒障礙[11-12]。這些情緒障礙反過來又會影響糖尿病病情，使其加重，形成惡性循環(huán)。因此，臨床醫(yī)生近年來也開始關(guān)注對糖尿病患者的情緒障礙的診斷與治療[13]。本研究發(fā)現(xiàn)抗焦慮抑郁藥物很好改善了患者的情緒障礙，這與以往的研究結(jié)果一致[14]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮抑郁情緒的改善有利于血糖水平的控制。付明媚等[15]對近年來有關(guān)心理干預(yù)與糖尿病患者焦慮抑郁癥狀的25 篇文獻(xiàn)的Meta分析表明，心理干預(yù)可有效地改善糖尿病患者的抑郁和焦慮癥狀，并可較好地控制血糖水平，顯著降低空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平。這都說明情緒障礙的改善有利于糖尿病患者病情的控制。這可能是與情緒與神經(jīng)內(nèi)分泌的相互影響有關(guān)[16-18]，王曉敏等[19]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病伴抑郁大鼠HPA軸活動亢進(jìn)，血漿CRH、ACTH、CorT水平顯著增高，而NE和5-HT水平下降；其中。CorT是機(jī)體拮抗胰島素的重要激素之一，CorT水平增高會加重胰島素抵抗；NE和5-HT水平下降，導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)的糖皮質(zhì)等升糖激素進(jìn)一步升高，拮抗胰島素作用增強(qiáng)，導(dǎo)致血糖水平持續(xù)升高。但也有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用米氮平治療糖尿病患者的抑郁情緒會伴隨空腹血糖升高[20]。本研究結(jié)果與此不一致，可能是由于不同抗焦慮抑郁藥物的藥理作用不同，進(jìn)而與患者的糖代謝及降糖藥物產(chǎn)生不同作用，導(dǎo)致血糖升高或降低，提示我們在臨床中需繼續(xù)觀察與研究，以期選擇合適的藥物。

無論是1 型或2 型糖尿病，都是動脈硬化和腦血管病的重要獨立危險因素之一，可使腦卒中發(fā)生率增加1.5～6 倍。糖尿病性腦血管病包括顱內(nèi)大血管病變和微血管病變[1]。多資料顯示糖尿病性腦血管病是在遺傳的基礎(chǔ)上，高血糖、多元醇代謝異常、蛋白質(zhì)非酶糖化、血脂異常、血液流變學(xué)異常、血小板功能異常等相關(guān)因素所致[21-25]。焦慮、抑郁情緒是腦血管病的常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道，抑郁的發(fā)病率為25%～79%，焦慮的發(fā)病率為62%～79%[26]。腦卒中后抑郁患者情緒低落，對治療沒有信心，依從性差，對神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量都有影響。文獻(xiàn)報道神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度與卒中后抑郁有關(guān)，重度抑郁可延遲神經(jīng)功能的恢復(fù)[27]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病性腦血管病患者情緒障礙的改善可促進(jìn)其神經(jīng)功能的康復(fù)，也有助于提高患者生活質(zhì)量。以往多項研究顯示腦卒中后抑郁的改善對神經(jīng)功能的康復(fù)和生活質(zhì)量有積極意義[28-30]。

糖尿病性腦血管病伴發(fā)情緒障礙可能有兩種途徑，一是患者對軀體疾病的心理應(yīng)激反應(yīng)；二是軀體疾病的某種生物學(xué)因素影響情緒。兩種疾病的同時發(fā)生和相互影響，對醫(yī)生提出更高要求。需要醫(yī)生有生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?心理-生物醫(yī)學(xué)模式，在治療軀體疾病的同時關(guān)注患者的情緒等心理精神因素，及時發(fā)現(xiàn)、診斷、治療心理精神疾病。

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