朱一冰，殷建華，吉偉，劉華，李光萍，周彥平

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院兒科，上海 201900;2.第二軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室，上海 200433)

乙型肝炎是一種傳播性很強、對人類危害最為嚴重的傳染病之一［1］。我國是乙型肝炎感染的高發(fā)區(qū)，隨著我國乙型肝炎疫苗計劃免疫工作的不斷完善和推進，2006年的全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，乙型肝炎流行已得到有效的控制，人群乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性率由原來的9.8%降至7.2%，至2012年有望降至2%［2］。但是近幾年，隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，民工及其子女作為一個特殊群體，由于其流動性大，文化水平較低，家庭經(jīng)濟狀況不佳，衛(wèi)生保健意識淡薄，在居住地多無免疫接種信息，已成為現(xiàn)階段乙型肝炎的流動傳染源，是乙型肝炎流行重要的危險因素。

通過問卷調(diào)查，我們對上海市寶山區(qū)2009年1月至2010年12月的民工子女進行了乙型肝炎病毒感染危險因素分析，為民工子女乙型肝炎的防治工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分層隨機抽樣方法，病例收自2009年1月至2010年12月寶山區(qū)9所民工子女學(xué)校參加健康體檢的學(xué)生，共7 239例，其中男4 475人，女2 764人，性別比為1.62∶1，年齡7～15歲。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查

用統(tǒng)一的調(diào)查表，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員采取一對一的面訪形式進行調(diào)查。主要內(nèi)容包括7個方面:一般情況(年齡、性別、家庭戶籍所在地、家庭經(jīng)濟狀況)，乙型肝炎病史，家族病史，日常生活接觸史(如共用毛巾、碗筷，飯前洗手習(xí)慣等)，可能的傳播途徑(母親傳染、由父親傳染、由日常生活接觸傳染等)，乙型肝炎疫苗接種史和乙型肝炎病毒標志物檢測。所有被調(diào)查家庭在調(diào)查前均簽署知情同意書。

1.3 檢測試劑和方法

靜脈采血5 mL，取血清作有關(guān)HBV感染標志物檢測。用ELISA法檢測HBsAg、乙型肝炎表面抗體(HBsAb)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)、乙型肝炎e抗體(HBeAb)以及乙型肝炎核心抗體(HBcAb)。檢驗試劑為上海實業(yè)科華生物技術(shù)公司生產(chǎn)，全部檢測均重復(fù)2次以上確定結(jié)果。除有乙型肝炎疫苗接種史并且伴有單項HBsAb陽性外，HBsAg、HB-sAb、HBcAb 3項指標中任何1項陽性均記為HBV感染陽性者［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

單因素分析采用χ2檢驗，非條件Logistic多因素回歸分析各危險因素對乙型肝炎傳播危險的比數(shù)比(OR值)、估計相對危險度及95%可信區(qū)間(95%CI)，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 民工子女中HBV感染者與未感染者乙肝疫苗接種率比較

結(jié)果顯示，民工子女共7 239人，其中，HBV感染218人，總感染率3%。HBV感染218人中接種乙肝疫苗19人，接種率24.48%;未感染HBV 7 021人中接種乙肝疫苗3 191人，接種率75.86%。兩者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=115.88，P ＜0.001)。

2.2 乙型肝炎傳播危險因素的單因素分析

根據(jù)乙型肝炎病毒感染情況，進行乙型肝炎病毒感染相關(guān)因素分析，對調(diào)查表中所列研究因素分別作χ2檢驗，在α=0.05的水準下，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量有7個，分別是性別、年齡、疫苗接種史、父母HBsAg陽性、母嬰傳播、家族乙肝病史和HBV-DNA值。其他因素如教育程度、人均居住面積、經(jīng)濟收入、家庭人口數(shù)、面巾共用、外面就餐等未見與乙型肝炎發(fā)病有明顯相關(guān)關(guān)系。見表1。

2.3 乙型肝炎傳播危險因素的多因素分析

以研究因素為自變量，以是否患有乙型肝炎為應(yīng)變量，以α=0.05作為剔除變量的顯著性水準，采用后退法作Logistic回歸分析，引入回歸方程的變量有3個，分別為母嬰傳播、家庭乙肝病史和疫苗接種史，OR值從大到小排序依次是母嬰傳播(4.452)、家族乙肝病史(2.582)，疫苗接種史(0.13)，其中疫苗接種是保護因素。對回歸方程進行檢驗，回歸方程成立，表明以上3種危險因素對感染乙型肝炎的影響較大，其中OR值最大的因素是母嬰傳播。見表2。

3 討論

2005年全國1%人口抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國現(xiàn)有的1億5千萬流動人口中，隨父母流動的14歲以下兒童約為1 980萬［4］。在傳染病的傳播過程中，民工子女成為流動人口中重要的一部分，但我們關(guān)注的焦點多為本地兒童，主要控制本地人口的乙型肝炎感染率，忽視了對流動人口子女，尤其是對民工子女乙型肝炎感染的監(jiān)測與控制。

上海市寶山區(qū)位于上海北翼，是一個城鄉(xiāng)一體化的新區(qū)。區(qū)內(nèi)居住著來自14個省、市、區(qū)的外來人口10余萬人。了解寶山區(qū)民工子女乙型肝炎病毒感染的危險因素，能有效控制HBV在民工子女中的感染率，為制定有效的防治措施提供有力的科學(xué)依據(jù)。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，11～15歲組人群無論是HBsAg陽性率還是HBV感染率均明顯高于7～10歲組，表現(xiàn)出隨著年齡增高感染率也隨之增長的趨勢，結(jié)果與已有報道一致［2］?？紤]以下幾種可能:①疫苗有效保護時間已過，未進行HBsAb水平監(jiān)測、及時補種疫苗;②隨著年齡增長，接觸人群增多，而預(yù)防乙型肝炎傳染的知識缺乏，導(dǎo)致被感染機會越來越高。

比較成組資料的單因素分析與Logistic回歸分析結(jié)果，兩者一致的危險因素有母嬰傳播、家庭乙肝病史和疫苗接種史。這一分析結(jié)果與國內(nèi)大多數(shù)報道一致［5］。

表1 外來務(wù)工子女中乙型肝炎病毒感染情況單因素分析Tab 1 Univariate analysis of hepatitis B virus infection in migrant children

表2 外來務(wù)工子女中乙型肝炎病毒感染情況多因素分析Tab 2 Multivariate analysis of hepatitis B virus infection in migrant children

母嬰垂直傳播是我國乙型肝炎最重要的傳播途徑。有報告顯示，母親HBsAg陽性的子女在無任何免疫干預(yù)、單接種乙型肝炎疫苗以及乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白(HBIG)，其HBsAg陽性率分別是76%、22.6%、5.3%;且 HBsAg、HBeAg 雙陽性母親子女的HBsAg陽性率顯著高于HBeAg陰性母親的子女［6］。本研究顯示，HBsAg陽性且 HBVDNA值＞103的母親其子女的HBsAg陽性率顯著高于HBV-DNA值≤103母親的子女。提示HBVDNA值越高，新生兒被垂直傳播的可能性越大。因此，HBsAg陽性母親在孕前應(yīng)做HBV-DNA檢測，陽性者(HBV-DNA值＞103)應(yīng)及時治療，降低病毒數(shù)量或?qū)嵤m內(nèi)阻斷達到預(yù)防乙型肝炎目的。新生兒接種乙型肝炎疫苗聯(lián)合注射HBIG阻斷HBV的垂直傳播，是一種完全有效的措施，已成為共識［7］。在城區(qū)，該舉措已得到廣泛普及。而在農(nóng)村，因醫(yī)療物資匱乏以及交通不便等客觀條件限制，母孕期不能及時進行乙型肝炎聯(lián)合免疫多重阻斷，新生兒不能及時接種乙型肝炎疫苗、注射HBIG，導(dǎo)致母嬰垂直傳播率高，子女被感染率高。本研究結(jié)果顯示，民工子女HBV感染者中24.48%的兒童接種乙型肝炎疫苗，顯著低于未感染兒童的疫苗接種率75.86%(P＜0.001)。進一步證明民工子女乙型肝炎病毒感染與母嬰垂直傳播有關(guān)。

乙型肝炎病毒在父親——子女之間以及其他家庭成員間接觸性傳播等也非常重要。本研究顯示，兒童與父母密切接觸、兒童與家庭其他成員，如子女之間、子女與祖輩之間密切接觸的水平傳播途徑也是HBV感染的重要途徑。提示乙型肝炎有家庭內(nèi)傳播的特點，但本研究大多數(shù)被調(diào)查者對乙型肝炎傳播的認識尚有誤區(qū)，主要表現(xiàn)為高估了日常生活接觸傳播的風(fēng)險，而低估了乙肝家庭成員之間接觸傳播的危險，而且，有不少子女不知道自己的父母是否患有乙型肝炎。上述情況提示我們應(yīng)加強對乙型肝炎病毒感染者及全人群乙型肝炎科普知識的宣傳，掌握正確的防治方法。同時建議與乙型肝炎患者或HBsAg攜帶者共同生活居住的所有家庭成員及時接種乙型肝炎疫苗，并對抗體產(chǎn)生情況及時追蹤，對于已感染者做到定期檢查、隨訪，這對乙型肝炎的綜合預(yù)防具有重要的意義。

疫苗接種是目前有效預(yù)防乙型肝炎的重要方法之一，研究表明［8－9］，實施大規(guī)模乙型肝炎疫苗接種并保持較高的接種率，尤其是提高成人乙型肝炎疫苗免疫接種是控制HBV感染最有效的措施。對于乙型肝炎疫苗接種來說，有戶口兒童的首針及時接種率、全程及時接種率、全程接種率均顯著高于無戶口兒童［7］。已經(jīng)證實計劃免疫工作薄弱人群主要是流動兒童和計劃外生育兒童。本研究結(jié)果顯示，民工子女HBV感染者中24.48%的兒童接種乙型肝炎疫苗，顯著低于未感染兒童的疫苗接種率75.86%，也證明民工子女乙型肝炎病毒感染率高與乙型肝炎疫苗接種率低有關(guān)。這主要是由于民工及其子女相關(guān)知識缺乏，經(jīng)濟困難，衛(wèi)生保健意識淡薄等原因，造成乙型肝炎疫苗免疫接種率均較低，從而導(dǎo)致乙型肝炎病毒傳播機會增加。民工及其子女急需我們的關(guān)注，政府應(yīng)將目光更多地投向流動人口，加大預(yù)防乙型肝炎知識的宣傳力度，對未接種乙型肝炎疫苗的學(xué)生進行接種，對已接種乙型肝炎疫苗未產(chǎn)生抗體以及產(chǎn)生抗體水平低的學(xué)生應(yīng)及時進行定期抗體檢測、及時補種疫苗。

總之，對寶山區(qū)外來務(wù)工人員子女乙型肝炎病毒感染的危險因素調(diào)查結(jié)果提示，民工子女感染乙型肝炎病毒的現(xiàn)狀不容忽視，這類人群是乙型肝炎流行過程中的脆弱人群，作為傳染源，必將增加本地人口發(fā)病機會，也將影響到上海地區(qū)未來乙型肝炎流行狀態(tài)和相關(guān)肝病(乙型肝炎、肝硬化、肝癌)的負擔(dān)。阻斷母嬰傳播、防止兒童與家庭內(nèi)成員密切接觸的水平傳播，做好民工及其子女乙型肝炎疫苗接種，加強在校期間的傳染病預(yù)防的健康宣教，是預(yù)防乙型肝炎在該人群間以及該人群與城市居民之間傳播流行的必要和切實可行的措施，對降低感染傳染病的風(fēng)險有著重要的意義。

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