姜 敏 趙艷暉

(吉林大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長春 130041)

1 臨床資料

患者，女，66歲，因腰骶部疼痛3個月，下腹部疼痛半月余，加重10 d入院。該患者15年前絕經(jīng)，于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，自訴可以忍受，未行診治。半個月前患者出現(xiàn)下腹部疼痛，尚可忍受，并自覺腹部變硬。10 d前患者下腹部疼痛加重，呈持續(xù)性墜脹痛，難以忍受，伴有尿頻(白天10余次，夜間4～5次)，無尿急、尿痛，無陰道流血及流液，當?shù)夭食崾尽白訉m肌瘤”，肺部CT提示:雙肺多發(fā)結節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移性結節(jié)，肺右葉鈣化灶，發(fā)病來體重無明顯變化。既往史:12年前和2年前因“腦血栓”住院治療。高血壓病史12年。查體:體溫 37.1℃，脈 搏 82次/min，呼 吸 20 次/min，血 壓 142/83 mmHg。?？茩z查:外陰發(fā)育正常，老年型，陰道通暢，黏膜薄，未及宮頸，子宮觸及不清，腹部正中可觸及1個約20×15×10 cm3大小的包塊，質(zhì)硬，有壓痛，界限不清，活動度差，雙附件未觸及。婦科彩超:子宮受擠壓，顯示不清。盆腔正中見20.1 cm×11.2 cm不均質(zhì)低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限欠清，內(nèi)無血流。雙卵巢正常大，回聲正常。CDFI:未見異常。盆腔平掃加增強MR回報:下腹及盆腔內(nèi)占位病變，考慮惡性可能性大;盆腔內(nèi)左髂血管旁淋巴結腫大(圖1)。血常規(guī):WBC:13.1×109/L，NEUT 90.9%，NBC:11.9 ×109/L ，尿常規(guī):潛血3+，蛋白2+，肝腎功正常。CA125、CA199、HE4回報未見明顯異常。擬行剖腹探查術，術中見腹腔內(nèi)有少量血性腹水，子宮狀如葫蘆，上為宮體下為腫物，宮體大小約10×8×8 cm3，腫物向下向兩側(cè)盆壁及盆底與后腹膜擠壓性生長，與周圍臟器粘連緊密，腫瘤呈紫紅色，表面血管豐富，占據(jù)整個盆腔及部分腹腔，整個體積大小約25×20×18 cm3，雙側(cè)附件萎縮，外觀正常，后腹膜及腸管表面可見一些質(zhì)地糟脆的病灶組織。切除全子宮及雙附件。術中快速病理:宮頸肉瘤。術中出血約1 000 ml。術后病理:(腸管、后腹膜)送檢組織內(nèi)見肉瘤浸潤。子宮頸平滑肌肉瘤。免疫組化染色結果:CD10(-)、CD34(-)、CK(AE1/AE3)(+)、Desmin(+)、ER(-)、H-Caldesmon(+)、Ki67(陽性率70%)、P16(-)、PR(-)、S-100(-)、Vimentin(+)。術后患者拒絕化療，于術后3個月死亡。

2 討論

子宮肉瘤罕見，惡性程度高，占子宮惡性腫瘤的2% ～4%，占生殖道惡性腫瘤的1%。宮頸肉瘤占子宮肉瘤的5%～15%，5年生存率約20% ～30%〔1〕，可見宮頸肉瘤更罕見，本例宮頸肉瘤巨大，前期臨床表現(xiàn)不明顯，發(fā)展迅速，極罕見。

圖1 患者MRI表現(xiàn)

宮頸肉瘤是指發(fā)生于子宮頸肌肉及間質(zhì)組織的惡性腫瘤，可來源于宮頸肌層、宮頸管內(nèi)膜間質(zhì)或結締組織、上皮或血，可為上述多種成分的混合性腫瘤，也可繼發(fā)于宮頸平滑肌瘤。臨床癥狀:(1)陰道不規(guī)則流血最常見，絕經(jīng)前患者以經(jīng)量多、經(jīng)期延長、陰道異常流血為主;絕經(jīng)后患者則表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，量多少不等。(2)腹痛:也是常見的癥狀之一，由于肉瘤發(fā)展快、生長迅速、常為腹脹隱痛。也有因瘤內(nèi)出血、壞死或是肌壁破裂引起的急性腹痛。(3)腹部包塊。(4)壓迫膀胱或直腸可出現(xiàn)尿頻、尿急和尿潴留、大便困難等癥狀。晚期患者全身消瘦、貧血、低熱或出現(xiàn)肺、腦轉(zhuǎn)移的相應癥狀。體征:(1)宮頸明顯增大，實質(zhì)偏軟。如瘤體脫出陰道口和宮頸口時，檢查可發(fā)現(xiàn)紫紅色塊表面充血，合并感染時可有膿性分泌物。因本例患者瘤體向下、向兩側(cè)盆壁及盆底與后腹膜擠壓性生長，瘤體巨大，占據(jù)整個盆腔，與周圍臟器粘連緊密，內(nèi)診未及宮頸，子宮觸及不清。因此給術前診斷帶來很大困難。

因?qū)m頸肉瘤少見而無成熟的治療方案，治療多借鑒軟組織肉瘤或子宮肉瘤的治療〔2〕。治療原則以手術治療為主，應行廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結切除，必要時行腹主動脈旁淋巴結切除或活檢。因本例患者基礎疾病較多，瘤體血運豐富，局部有轉(zhuǎn)移病灶，肺部多發(fā)結節(jié)可能為轉(zhuǎn)移灶，應患者及家屬改善疼痛及壓迫癥狀的要求，綜合考慮行全子宮及雙附件切除術。術后加用化療和(或)放療有可能提高療效。借鑒子宮肉瘤，以阿霉素的化療效果最佳，文獻報道單藥有效率為25%，異環(huán)磷酰胺及順鉑也是有效的藥物，對晚期及進展期的子宮肉瘤，一般認為采用聯(lián)合化療較單藥化療具有一定的優(yōu)越性〔3〕。對于復發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期患者可行姑息性放化療。不同類型的肉瘤預后不同，但總體上預后差，復發(fā)率高。

1 曹紅敏，杜元鵬，藺 莉.宮頸癌肉瘤1例〔J〕.實用婦產(chǎn)科雜志，2001;7(2):104.

2 Wright JD，Rosenblum K，Huettner PC，et al.Cerv icalsa rcoma:an analysis of incidence and out come1〔J〕.Gynecol Oncol，2005;99(2):348.

3 楊智敏.子宮肉瘤治療進展〔J〕.華夏醫(yī)學，2006;19(3):609-11.