魏 偉 苗雅敬 王岳恒 王 鳳 楊慧英 張 苑

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心電圖室，河北 石家莊 050000)

肥厚型心肌病(HCM)是一種以不明原因的心肌非對稱性肥厚為主要特征的原發(fā)性心肌病，其主要病理變化為心肌細胞異常肥大、排列紊亂及間質(zhì)纖維化等致心肌細胞功能減低，從而導致室間隔非對稱性肥厚、左室流出道狹窄、左室舒張功能障礙、二尖瓣反流及心律失常等〔1，2〕。隨著病情的發(fā)展，可使左室充盈受限，左心房重構(gòu)，致左心功能障礙。本研究旨在應用單心動周期實時三維超聲心動圖(sRT-3DE)技術(shù)探討左房容積與左室功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 HCM組:選取2010年9月至2012年6月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院初次就診的HCM患者，經(jīng)M型或二維超聲心動圖顯示，舒張期室間隔厚度≥15 mm，排除主動脈瓣狹窄、高血壓及其他原因引起室壁增厚者，同時排除聲窗較差、非竇性心律及不適合應用sRT-3DE技術(shù)分析者，最后入選病例30例，其中男19例，女11例，平均年齡(55.23±13.2)歲，按流出道有無梗阻分為肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)組，12例，年齡(43.11±12.40)歲，體表面積(1.69±0.27)m2;肥厚型非梗阻性心肌病(HNCM)組，18例，年齡(43.30±14.20)歲，體表面積(1.81±0.21)m2。對照組:選取健康志愿者20例，經(jīng)超聲心動圖、12導聯(lián)心電圖檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，其中男12例，女8例，平均年齡(58.31±11.75)歲，體表面積(1.73±0.23)m2。三組年齡及體表面積均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

1.2 儀器 采用SIEMENS ACUSON SC2000超聲診斷儀，4Z1 c探頭，探頭頻率1～4 MHz，灰階三維扇角90°×90°，深度16 cm，容積幀頻＞20容積/s，彩色多普勒三維扇角40°×40°，深度16 cm，容積幀頻＞20容積/s，儀器配有左房及左室容積分析軟件。

1.3 方法 受檢者均取左側(cè)臥位，連接胸前導聯(lián)心電圖，囑患者平靜呼吸，記錄患者性別、年齡、身高、體重。首先完成二維數(shù)據(jù)測量及圖像采集，于左心室長軸切面測量收縮末期左心房內(nèi)徑(LAd)，舒張期室間隔厚度(IVSd)及左室后壁厚度(LVPWd)。在心尖四腔心切面，DTI(多普勒組織成像)條件下，測得二尖瓣環(huán)運動頻譜，獲得二尖瓣環(huán)舒張早期峰值運動速度(E')，取樣容積置于二尖瓣瓣口，脈沖多普勒(PWD)條件下測得舒張早期前向血流峰值速度(E)，并計算反映左室舒張功能的E/E'值。然后啟動4D模式，此時可顯示心尖四腔觀、三腔觀、左心室短軸觀三個正交平面，存儲單個心動周期的三維圖像，應用左室分析軟件進行脫機分析，軟件自動生成左室射血分數(shù)(LVEF);選取清晰的左心房切面，手動描繪左心房心內(nèi)膜面勾畫容積，軟件自動計算左房最大容積(LAVmax)及左房最小容積(LAVmin)并自動生成左房容積一時間曲線，于心電圖P波起始心房開始收縮時測量左心房收縮前容積(LAVpre)。反映左房儲器功能的參數(shù):左房總排空容積(LAVt)、左房總排空分數(shù) (LAVtEF)，(LAVt=LAVmax－LAVmin，LAVtEF=LAVt/LAVmax);反映左房管道功能的參數(shù):左房被動排空容積(LAVp)、左房被動排空分數(shù) (LAVpEF)(LAVP=LAVmax－LAVpre，LAVpEF=LAVp/LAVmax);反映左房助力泵功能的參數(shù):左房主動排空容積 (LAVa)、左房主動排空分數(shù) (LAVaEF)(LAVa=LAVpre－LAVmin，LAVaEF=LAVa/LAVpre)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料以表示;多組間計量資料比較采用單因素方差分析，兩參數(shù)間相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 三組間常規(guī)超聲參數(shù)比較 與對照組比較，HOCM組LAd、IVSd及 LVPWd均增加，E/E'低于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 三組間sRT-3DE測量參數(shù)比較 與對照組比較，HCOM組及 HNCM 組 LAVmax、LAVmin、LAVpre、LAVaEF 及 LVEF 均增高，LAVtEF及LAVpEF降低(P＜0.05)。見表2。

2.3 HCM組左房功能參數(shù)LAVtEF、LAVpEF、LAVaEF與E/E'的相關(guān)性分析 HOCM組LAVaEF與E/E'呈顯著負相關(guān)(r=0.74，P＜0.05);HNCM組LAVtEF與E/E'呈顯著負相關(guān)(r= －0.79，P ＜0.01)，而 HOCM 組及 HNCM 組 LAVtEF、LAVpEF、LAVaEF與LVEF均無相關(guān)。

表1 三組常規(guī)超聲參數(shù)的比較

表1 三組常規(guī)超聲參數(shù)的比較

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表2 三組三維超聲參數(shù)的比較

表2 三組三維超聲參數(shù)的比較

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3 討論

HCM其特征是一種原發(fā)性心肌病，對心房肌和心室肌均產(chǎn)生影響〔3，4〕。左室舒張功能的障礙及左房重塑是本病的共同特征。左室舒張功能不全、壓力升高、左室肥厚、流出道狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全等因素均可導致左房重塑，左房擴大會使左房的功能下降，影響疾病的預后〔5〕。HCM患者左室舒張功能降低，左房后負荷增加，繼而影響左房功能。故左房功能的改變可一定程度上反映左室功能的改變〔6〕。左房功能主要包括管道、輔泵、儲器功能。在左室收縮時，左房發(fā)揮儲器功能，在左室舒張早期發(fā)揮管道功能，在左室舒張晚期發(fā)揮輔泵功能從而調(diào)節(jié)左室充盈。越來越多的證據(jù)證明左房擴大是心房或心室疾病的顯著標志〔7，8〕。

本研究采用sRT-3DE技術(shù)，該技術(shù)能獲取左心房容積的立體形態(tài)，不依賴于幾何形狀假設，能夠直接測量左心房容積參數(shù)并描繪出時間-容積曲線，觀察左房在心動周期中的變化。左心房收縮末容積、被動射血分數(shù)及主動射血分數(shù)分別代表左心房的儲器、管道及輔泵功能〔9〕。此外，實時三維參數(shù)心動圖技術(shù)能更準確地反映肥厚型心肌病患者左室收縮功能〔10〕。

本研究結(jié)果說明HCM左房儲器功能增強;左房管道功能減低，輔泵功能增強，以HOCM組顯著，可見在HCM時，由于左室肌肥厚，肌纖維排列紊亂及間質(zhì)細胞增多，使左室僵硬度增加，左室舒張功能減低明顯，左房為代償左室充盈量的減少，收縮功能增強即輔泵功能增強。

本研究還說明HCM組左室舒張功能受損，由于左房容積變化可反映左室充盈壓及左室重塑過程〔11〕，左房儲器功能增強能增加左心室早期充盈，而當左室舒張功能嚴重受損時，左房泵功能的增強以利于左室充盈。另外HCM患者左室心肌收縮力比正常人增高，這種狀態(tài)會使心肌收縮時二尖瓣瓣環(huán)向心尖方向移動幅度加大，利于左房的充盈〔12〕，但左房功能參數(shù)與LVEF均無相關(guān)。

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