賈 鵬 趙 棟 王志強(qiáng)

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，天津 300162)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人〔1〕，采用非手術(shù)方法治療，患者臥床時間長，容易發(fā)生各種并發(fā)癥〔2〕，因此目前臨床多主張采用手術(shù)治療。InterTan系統(tǒng)在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面具有獨(dú)特優(yōu)勢〔3，4〕。筆者回顧性分析了2009年3月至2012年3月在我院采用InterTan系統(tǒng)和動力髖螺釘(DHS)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病歷資料，擬探討InterTan系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的患者共50例，均為單側(cè)閉合性順轉(zhuǎn)子間骨折，男22例，女28例。年齡63～82歲，平均(73.50±4.63)歲。按Evans分型Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型20例。50例患者均合并不同程度的骨質(zhì)疏松。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①新鮮閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折;②年齡≥60歲;③合并骨量減少或骨質(zhì)疏松;④病歷資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他部位骨折;②全身情況較差，不能耐受手術(shù);③合并精神疾患或其他疾病導(dǎo)致生活不能自理、不能配合治療者。

1.4 分組方法 按照采用的手術(shù)方法分組，采用InterTan系統(tǒng)固定者納入InterTan組，采用DHS固定者納入DHS組。InterTan組26例，DHS組24例，兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者基線資料比較

1.5 治療方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后所有患者行患肢牽引，依情況給予口服鎮(zhèn)痛藥。所有患者均在術(shù)前拍攝骨盆正側(cè)位X線片，測量雙側(cè)股骨頸干角及股骨中上段髓腔寬度。

1.5.2 InterTan系統(tǒng)固定 患者仰臥位，采用全身麻醉或硬膜外麻醉。先在C形臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位，復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾。先在患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子近端作一縱形切口，切開筋膜直至摸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)0.5 cm處作為進(jìn)釘點(diǎn)，插入導(dǎo)針，確認(rèn)其位于髓腔中心后開口擴(kuò)髓，植入主釘。通過側(cè)方組件套筒打入導(dǎo)針，透視下確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中央、針尖位于股骨頭軟骨下骨后插入防旋刀片，擴(kuò)孔后植入合適規(guī)格的拉力螺釘。拔出防旋刀片，植入組合配套加壓釘，確認(rèn)位置滿意后植入并鎖定遠(yuǎn)端鎖釘。

1.5.3 DHS固定 采用全身麻醉或硬膜外麻醉，患者仰臥，患側(cè)臀部墊高。從股骨外側(cè)入路，逐層切開顯露骨折斷端，在C形臂X線機(jī)透視下復(fù)位，然后按照AO標(biāo)準(zhǔn)操作進(jìn)行固定。

1.5.4 術(shù)后處理 術(shù)后兩組患者患肢均外展中立位固定，使用抗生素48～72 h，常規(guī)皮下注射低分子肝素。拔除引流管后開始指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行功能鍛煉。

1.6 臨床觀察 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后9個月隨訪時的Harris評分及術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，骨折分型比較采用確切概率法，計量資料比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 InterTan組患者的術(shù)中出血量比DHS組少;兩組患者手術(shù)時間及Harris評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者臨床療效比較

?

2.2 并發(fā)癥 InterTan組2例發(fā)生髖內(nèi)翻，DHS組5例發(fā)生股骨短縮，4例發(fā)生髖內(nèi)翻。DHS組患者的并發(fā)癥發(fā)生率高于InterTan 組(χ2=6.642，P=0.011)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底到小轉(zhuǎn)子下平面區(qū)域內(nèi)的骨折，為關(guān)節(jié)囊外骨折。該類骨折多發(fā)于老年人，隨著社會人口老齡化和交通、建筑業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率逐年增高。股骨轉(zhuǎn)子部血供良好，修復(fù)能力較強(qiáng)，青少年患者的治療相對簡單，但老年患者在傷前多合并有各種基礎(chǔ)疾患，治療風(fēng)險較大。若采用非手術(shù)方法治療容易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體外旋、短縮等畸形，同時還會引起患肢肌肉萎縮和失用性骨質(zhì)疏松。而且患者需要長期臥床，容易發(fā)生壓瘡、泌尿系感染、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓形成等全身并發(fā)癥，死亡率較高。因此，多數(shù)學(xué)者主張對于沒有明顯手術(shù)禁忌證的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

針對老年轉(zhuǎn)子間骨折帶來的家庭及社會問題，在臨床治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療，使患者盡早負(fù)重下地行走，以便盡早生活自理。由于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多合并較為嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或退行性髖關(guān)節(jié)病變，而且多不穩(wěn)定型骨折，轉(zhuǎn)子間結(jié)構(gòu)不易恢復(fù)，治療較為復(fù)雜。臨床治療時只有在重建穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)后才能實現(xiàn)早期功能鍛煉。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式包括三種形式，即經(jīng)皮外固定、內(nèi)固定以及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中內(nèi)固定又可分為髓內(nèi)固定和側(cè)方釘板固定。

DHS作為髓外固定系統(tǒng)，早在上世紀(jì)70年代起已在我國開始使用，其療效也已得到廣泛認(rèn)可。但由于DHS屬于側(cè)板式髓外固定，對于骨折粉碎或缺損嚴(yán)重的患者，負(fù)重時的內(nèi)翻應(yīng)力易導(dǎo)致螺釘松動，甚至從股骨頭上方割出。同時，其控制骨折端旋轉(zhuǎn)移位能力較差，容易造成骨折內(nèi)固定的不穩(wěn)。尤其對于高齡、有骨質(zhì)疏松的骨折患者應(yīng)慎用〔5〕。

InterTan系統(tǒng)是由施樂輝公司針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折生產(chǎn)的新一代股骨近端髓內(nèi)釘，具有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn):①主釘橫截面為梯形設(shè)計，增加了髓內(nèi)釘?shù)目剐D(zhuǎn)性能，可提高對股骨近端外側(cè)壁的支撐作用，更符合生物力學(xué)特點(diǎn);②主釘外翻角為4°，更符合亞洲人的解剖特點(diǎn);③2枚聯(lián)合交鎖組合釘加強(qiáng)了髓內(nèi)釘抗旋轉(zhuǎn)能力，可有效避免發(fā)生“Z”效應(yīng)，也能對骨折斷端起到加壓作用，促進(jìn)骨折愈合;④主釘遠(yuǎn)端采用音叉樣設(shè)計，分散了對股骨干的應(yīng)力分布，降低了股骨干再骨折的發(fā)生率〔6〕。

應(yīng)用InterTan系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時應(yīng)注意以下幾點(diǎn)〔7〕:①尖頂距。一般認(rèn)為，尖頂距小于25 mm時，術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定失敗的概率較小。②骨折復(fù)位。骨折復(fù)位滿意是進(jìn)釘?shù)臈l件，使用插入髓內(nèi)釘改善骨折復(fù)位容易引起醫(yī)源性損傷。③進(jìn)釘點(diǎn)的選擇。應(yīng)用髓內(nèi)釘固定時，進(jìn)釘點(diǎn)多選擇股骨大轉(zhuǎn)子頂端偏內(nèi)側(cè)，進(jìn)釘過程應(yīng)在透視下進(jìn)行，以免造成髓內(nèi)釘穿透皮質(zhì)，甚至造成骨折。

本研究結(jié)果認(rèn)為，InterTan系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折安全有效，與DHS固定治療相比，具有出血量少、并發(fā)癥少的優(yōu)勢。

1 鐘 超，王 躍，盧 冰.閉合復(fù)位INTERTAN髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折〔J〕.中醫(yī)正骨，2012;24(3):66-8.

2 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷〔M〕.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:587.

3 Ruecker AH，Rupprecht M，Gruber M，et al.The treatment of intertrochanteric fractures:results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression〔J〕.J Orthop Trauma，2009;23(1):22-30.

4 呂 剛，陳平波，呂發(fā)明.新一代股骨近端髓內(nèi)釘INTERTAN內(nèi)植物應(yīng)用特征并19例回顧〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009;13(26):5162-6.

5 索南昂秀.人工股骨頭置換與動力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(16):3568-9.

6 馮 衛(wèi)，余 斌，郝 廷，等.三種股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)與國人股骨近端的形態(tài)學(xué)匹配性研究〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011;13(11):1029-33.

7 張長青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當(dāng)代觀點(diǎn)〔J〕.中華骨科雜志，2012;32(7):611-3.