黃升武 鄧柑雀 李玉梅 黃廣優(yōu) 陳堅(jiān)賢

(百色市人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 百色 533000)

宮頸癌是臨床上常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居女性生殖器官惡性腫瘤的首位〔1〕。以往多采用體外照射結(jié)合近距離腔內(nèi)后裝治療中晚期宮頸癌，但臨床療效一般，且近期和遠(yuǎn)期放射性毒副反應(yīng)比較明顯，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量〔2〕。近年來，臨床上采用三維適形放射治療(3DCRT)中晚期腫瘤，不僅可提高射線集中照射腫瘤組織的準(zhǔn)確性，而且在三維方向上使放射劑量與靶區(qū)保持一致，可以獲得比較好的臨床療效和較輕的毒副反應(yīng)〔3，4〕。本文分析采用3DCRT加后裝放療聯(lián)合誘導(dǎo)化療治療局部晚期老年宮頸癌的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年3月至2009年7月我院收治的局部晚期老年宮頸癌患者160例，年齡61～76〔平均(65.6±2.8)〕歲，均經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)。組織病理類型:鱗癌137例，腺癌8例，腺鱗癌15例;卡氏功能狀態(tài)評分(KPS)≥70分。入選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)分期標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅱb～Ⅳ期;局部癌癥最大直徑4 cm。所有患者心肺功能、肝腎功能良好。無其他惡性腫瘤病史。在征求患者同意下，隨機(jī)將患者分為研究組和對照組各80例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用單純同期化療，研究組采用誘導(dǎo)化療+同期化療+3DCRT加后裝放療。①誘導(dǎo)化療:多西紫杉醇75 mg/m2，靜滴，1 次/d;順鉑75 mg/m2，靜滴，1 次/d，21 d重復(fù)1次。使用前1 d給予地塞米松16 mg/d口服，連用3～5 d，預(yù)防水鈉潴留;順鉑采用一次性大劑量輸注給藥方法，給藥前1 d開始水化處理，水化3 d，應(yīng)用順鉑前后分別給予碳酸氫鈉堿化尿液，用順鉑后給予甘露醇和呋塞米強(qiáng)迫利尿以護(hù)腎。所有患者均化療2個(gè)周期以上。②同期化療:順鉑每周40 mg/m2，于放療后第1周開始用藥，均于每周二給藥，靜滴順鉑后才放療，至少完成4 w以上。對照組同期化療與研究組相同。③30CRT加后裝放療:使用真空體模固定患者體位，行螺旋CT掃描定位，將掃描圖像進(jìn)行數(shù)字化處理行三維圖像重建，由放療醫(yī)師和CT診斷醫(yī)師共同勾畫腫瘤的靶區(qū)，將整個(gè)子宮、宮頸、上1/3陰道、盆腔淋巴結(jié)區(qū)域作為臨床靶區(qū)(CTV)，將CTV基礎(chǔ)向外擴(kuò)1～2 cm作為計(jì)劃放療靶區(qū)(PTV)，設(shè)4～6個(gè)照射野照射。用90%等劑量線包繞95%PTV作為處方劑量線，分割劑量為2 Gy/次，5次/w，外照總量為45～50 GY。放療30 Gy后開始進(jìn)行后裝治療，使用WD-HDR18型192Ir后裝治療機(jī)進(jìn)行腔內(nèi)治療，根據(jù)患者兩側(cè)陰道深度、子宮腔深度以及宮頸口外生性腫瘤體積大小等情況、施源器的大小配置進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，使用大小適宜的紗布條對前后陰道進(jìn)行填塞，使用X線模擬定位機(jī)進(jìn)行定位，使放療劑量分布呈鴨梨型，進(jìn)行1次/w腔內(nèi)后裝放療，后裝放療當(dāng)日不進(jìn)行體外放療，后裝總劑量48～60 Gy/8～10 F。治療期間根據(jù)患者的腫瘤退縮情況，適當(dāng)進(jìn)行放療靶區(qū)調(diào)整，若出現(xiàn)局部宮旁明顯殘留，外照射可縮小野對準(zhǔn)腫瘤推量至60 Gy。4 w為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療結(jié)束后3個(gè)月觀察兩組的療效，同時(shí)隨訪調(diào)查兩組1、2、3年的局部控制率和生存率及毒副反應(yīng)情況。臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕:原病灶部位放療結(jié)束后半年內(nèi)出現(xiàn)病灶視為局部未得到有效控制，若超過6個(gè)月局部出現(xiàn)新病灶則視為腫瘤復(fù)發(fā)。參照WHO關(guān)于實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)以及腫瘤進(jìn)展(PD)，以上情況維持4 w以上。有效=CR+PR。毒副反應(yīng)參照放射腫瘤協(xié)作組織(RTOG)制定的放射治療毒性分級標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ級?；颊叩纳嫫谑侵笍姆暖熃Y(jié)束后開始計(jì)算至最后一次隨訪或者死亡這段時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 研究組CR 38例(10.3%)，PR 36例(25.4%)，SD 4例(56.3%)，PD 2例(7.9%)，有效74例，有效率92.5%;對照組CR 24例(11.9%)，PR 34例(26.2%)，SD 14例(55.6%)，PD 8例(6.3%)，有效58例，有效率72.5%，兩組各療效構(gòu)成比差異顯著(χ2=12.374，P=0.006)，且研究組總有效率高于對照組(χ2=11.082，P=0.001)。

2.2 兩組1、2、3年局部控制率和生存率比較 見表1。

2.3 兩組毒副反應(yīng)情況比較 研究組發(fā)生胃腸道反應(yīng)Ⅰ～Ⅱ級者22例，白細(xì)胞下降Ⅰ～Ⅱ級者18例，貧血Ⅰ～Ⅱ級16例，盆腔纖維化Ⅰ～Ⅱ級4例，放射性直腸炎Ⅰ～Ⅱ級12例，放射性膀胱炎Ⅰ ～ Ⅱ級14 例，對照組依次為20、14、14、6、14、16 例，研究組各毒副反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

表1 兩組1、2、3年局部控制率和生存率比較〔n(%)，n=80〕

3 討論

宮頸癌是嚴(yán)重威脅婦女健康的常見惡性腫瘤，是我國婦女最常見惡性腫瘤，子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主，約占90% ～95%，腺癌僅占5% ～10%。臨床研究〔6，7〕顯示，傳統(tǒng)的全盆腔前后兩野對穿或者箱式四野照射治療宮頸癌，多數(shù)患者因?qū)m頸癌靶區(qū)分布不規(guī)則，導(dǎo)致膀胱以及直腸等人體內(nèi)許多重要臟器包含在盆腔照射范圍之內(nèi)，膀胱和直腸均會(huì)獲得與PTV相同的照射劑量，整個(gè)盆腔會(huì)接受統(tǒng)一且均勻的劑量分布。由于對腫瘤區(qū)域放射劑量較高，導(dǎo)致患者毒副反應(yīng)，特別是放射性直腸炎和放射性膀胱炎的發(fā)生率明顯升高，且持續(xù)時(shí)間較長，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。

3DCRT是一種高精度的放射治療，利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu)，通過在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛，使得高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向(前后、左右、上下)上與靶區(qū)形狀一致，同時(shí)使得病灶周圍正常組織的受量降低。近年來3DCRT廣泛運(yùn)用于食管癌、肺癌、前列腺癌的治療。采用3DCRT加后裝放療技術(shù)具有放療部位定位準(zhǔn)確、腫瘤內(nèi)劑量均勻分布等諸多優(yōu)點(diǎn)，此種方法CT模擬定位可以很好地顯示出腫瘤外侵的程度和范圍，且可以清楚地顯示周圍正常組織器官與局部病變的關(guān)系，同時(shí)反映其非對稱生長情況。可以通過調(diào)整射線入射角度、增減放射野數(shù)目以及改變射野權(quán)重等方法從三維角度優(yōu)化放療計(jì)劃，從而保證在增加腫瘤局部劑量的情況下減少對周圍正常組織器官的損傷，提高局部控制率和生存率，改善患者的生存質(zhì)量〔8〕。

臨床研究顯示，采用誘導(dǎo)化療聯(lián)合同期放化療的序貫治療模式，可以在同期放化療的基礎(chǔ)上進(jìn)行誘導(dǎo)化療，盡可能殺滅可能已發(fā)生的微小轉(zhuǎn)移灶，從而提高局控率，控制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，最終提高患者的總生存率〔9〕。在治療過程中早期采用誘導(dǎo)化療時(shí)化療周期數(shù)目必須達(dá)到足夠，一般2個(gè)或2個(gè)以上周期〔10〕。要在化療前對患者及其家屬詳細(xì)講解整個(gè)治療方案，并對患者的病情進(jìn)行全面的評估，給予有針對性的心理輔導(dǎo)，這樣使患者積極配合治療和護(hù)理。在治療過程中醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對患者病情的觀察，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理，以減輕放療和化療引起的不良反應(yīng)。

綜上所述，采用3DCRT加后裝放療聯(lián)合紫杉醇與順鉑TP化療方案可以有效提高患者的生存質(zhì)量和生存期，并降低患者放療后毒副反應(yīng)的發(fā)生情況，值得臨床推廣。

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