周 艷 孫宏俠 張明明 劉 敏 李宗樹

(吉林省人民醫(yī)院離休干部五病區(qū)，吉林 長春 130021)

腦梗死病死率和致殘率較高〔1〕。超早期溶栓治療雖然有效，但是大多數(shù)患者就診時已經(jīng)超過溶栓治療時間窗，且老年患者生理儲備功能低下，伴發(fā)疾病多，多數(shù)不適宜溶栓，故急性期縮小梗死灶面積、挽救病人的神經(jīng)功能是必不可少的治療措施。丁苯酞是近年來研發(fā)的一種新型抗腦缺血藥物，能改善缺血區(qū)微循環(huán)，保護線粒體，對抗自由基，改善缺血區(qū)的能量代謝，減輕神經(jīng)功能缺損。我科采用丁苯酞聯(lián)合依達拉奉治療老年急性腦梗死，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年3月至2013年3月收治的老年急性腦梗死患者80例，隨機分成兩組，治療組40例，男22例，女18例，年齡65～89歲，平均76.5歲;對照組40例，男21例，女19例，年齡65～88歲，平均77.3歲。梗死部位:基底節(jié)區(qū)、腦葉、腦干、小腦及基底動脈尖，以基底節(jié)區(qū)梗死常見。合并疾病:高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常，頸動脈硬化伴斑塊形成。兩組間年齡、性別、病情、發(fā)病時間及神經(jīng)功能缺損程度評分比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

入選標準:(1)均符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準〔2〕，且經(jīng)頭顱CT和(或)MRI證實為急性腦梗死。(2)年齡≥65歲。(3)發(fā)病72 h內(nèi)入院。(4)既往有腦梗死病史者，未留明顯后遺癥，無全身嚴重的并發(fā)癥。(5)患者及家屬知情同意。排除標準:(1)合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全。(2)有出血傾向或出血性疾病患者，房顫患者。(3)其他腦部器質(zhì)性病變?nèi)缒X出血、出血性梗死、有意識障礙者，延髓麻痹癥狀明顯而不能服用藥物者。(4)嚴重癡呆和過敏體質(zhì)，對恩必普軟膠囊或芹菜過敏者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均根據(jù)《中國腦血管病防治指南》給予抗血小板聚集、改善循環(huán)等規(guī)范治療。對照組給予依達拉奉(積華尤敏，昆明積大制藥)30 mg加入0.9%生理鹽水100 ml中靜滴，2次/d;治療組在對照組基礎(chǔ)上加服丁苯酞軟膠囊(恩必普軟膠囊，石家莊制藥集團有限公司)0.2 g，3次/d，兩組療程均為14 d，并根據(jù)病情給予降低顱內(nèi)壓、控制血壓、血糖、調(diào)脂、對癥及伴隨疾病治療。

1.2.2 療效評定 依據(jù)全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修定的“臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準”〔3〕，分別在治療前、治療后14 d進行評分。臨床療效評定標準:(1)基本痊愈:功能缺損評分減少91% ～100%。(2)顯著進步:功能缺損評分減少46% ～90%。(3)進步:功能缺損評分減少18% ～45%。(4)無變化:功能缺損評分0～17%。(5)惡化:功能缺損評分增加?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯著進步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0軟件分析，計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 兩組治療后14 d神經(jīng)功能缺損評分較治療前均明顯降低(P＜0.01);治療后丁苯酞聯(lián)合依達拉奉組神經(jīng)功能改善明顯優(yōu)于單用依達拉奉組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較，n=40)

表1 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較，n=40)

與治療前比較:1)P＜0.01;與對照組比較:2)P＜0.05

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2.2 兩組臨床療效比較 治療組有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 治療14 d后兩組臨床療效比較〔n(%)，n=40〕

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者治療過程中未見明顯不良反應(yīng)，血尿常規(guī)、肝腎功能及凝血常規(guī)均無明顯變化。

3 討論

腦梗死是由各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。急性腦梗死多發(fā)生于60歲以上的老年患者，其病因多為高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂等引發(fā)的腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷導致腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素造成局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，引發(fā)腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙〔4〕。急性腦缺血超過6 h后，在不可逆的缺血中心部位周圍存在缺血半暗帶區(qū)〔5〕，一方面，缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元。如果血流迅速恢復使腦代謝改善，損傷仍為可逆性，神經(jīng)細胞仍可存活并恢復功能;但是另一方面血流恢復后，一部分半暗帶區(qū)也會產(chǎn)生遲發(fā)性死亡，這些導致腦缺血-再灌注損傷，它的產(chǎn)生與氧自由基的大量產(chǎn)生有密切關(guān)系。缺血、缺氧后通過線粒體呼吸鏈損傷、花生四烯酸代謝、白細胞(呼吸爆發(fā))等產(chǎn)生自由基。再灌注后氧供充分可產(chǎn)生大量的自由基，引起瀑布式的自由基級聯(lián)反應(yīng)〔6〕。因神經(jīng)元的儲備能力極低，對缺血、缺氧損害極為敏感。而腦缺血引致的能量耗竭和酸中毒、細胞內(nèi)鈣離子超載、氧自由基損傷、興奮性氨基酸(如:谷氨酸)大量釋放、炎癥細胞因子損害〔7〕等均為神經(jīng)元死亡的原因。如果治療不及時，大量位于“缺血半暗帶”的神經(jīng)細胞由于興奮性細胞毒性作用而出現(xiàn)繼發(fā)性損害過程，如快速去極化、缺血后炎性反應(yīng)、細胞凋亡，最終梗死灶擴大，加重神經(jīng)功能缺損〔8〕。所以保護這些可逆性損傷神經(jīng)是急性腦梗死治療的關(guān)鍵。

恩必普藥理作用主要有三條途徑:重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)，保護線粒體免受損傷，改善能量代謝。有文獻表明丁苯酞通過影響花生四烯酸(AA)代謝，選擇性抑制AA及其代謝產(chǎn)物介導的多種病理生理過程，可以解除微血管痙攣，抑制血小板聚集，抑制TXA2的合成，清除自由基，從而通過多途徑、多環(huán)節(jié)阻斷腦缺血引起的病理生理發(fā)展過程，保護神經(jīng)元，修復神經(jīng)功能〔9〕。

動物實驗顯示:丁苯酞可阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個病理環(huán)節(jié)，可能通過改善線粒體功能，提高腦血管內(nèi)皮一氧化氮和前列環(huán)素的水平，抑制谷氨酸釋放;降低細胞內(nèi)鈣濃度和花生四烯酸含量，抑制自由基和提高抗氧化酶活性，從而降低興奮性和細胞毒作用、控制繼發(fā)性損害的發(fā)生，抑制缺血后炎性反應(yīng)及細胞凋亡，梗死灶面積明顯縮小;局部血栓長度及附著面積均明顯減少;梗死灶內(nèi)，灶周血管增生明顯增多，從而達到挽救缺血半暗帶的目的〔10〕。國內(nèi)臨床研究證實丁苯酞對改善神經(jīng)功能和提高生活能力均有顯著作用，對中度急性缺血性腦卒中的治療安全、有效，總有效率為73.2%，推薦可作為急性缺血性腦卒中的早期用藥〔11〕。丁苯酞被《中國腦血管病防治指南》推薦在腦梗死急性期使用〔12〕。

腦梗死的病理生理改變是一系列復雜的過程，針對任何單一環(huán)節(jié)的治療都難以完全有效地阻止神經(jīng)元的損傷，而聯(lián)合應(yīng)用機制不同的藥物有可能達到協(xié)同作用。依達拉奉具有親脂基團，血腦屏障的通透性達50% ～65%，可以較容易地到達作用部位。它通過清除腦缺血后增加的毒性自由基，減輕自由基對組成細胞磷脂膜的多聚不飽和脂肪酸的氧化損傷;抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環(huán)素的生成;抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕腦內(nèi)花生四烯酸引起的腦水腫;減少炎癥介質(zhì)白三烯的生成，降低羥自由基的濃度，縮小缺血半暗帶發(fā)展成梗死的體積，并抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡;還能防止血管內(nèi)皮細胞損傷〔13〕。國內(nèi)臨床研究〔14〕顯示依達拉奉治療老年急性腦梗死患者臨床療效較好，而且24 h內(nèi)給藥的患者恢復地更好，總體安全性較高〔15〕。本實驗表明，丁苯酞聯(lián)合依達拉奉聯(lián)用對急性腦梗死患者病情的進展和改善癥狀有協(xié)同作用，提高腦梗死的治療有效率。

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3 全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.腦卒中病人神經(jīng)功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):381-3.

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