張淑萍 宣兆博 劉 擎 黃作義 龔光清

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科，黑龍江 佳木斯 154002)

吞咽障礙是腦卒中后常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，約40% ～70%的急性腦卒中患者存在不同程度的吞咽困難〔1〕。吞咽障礙主要病因是舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核上性損害產(chǎn)生的真性球麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束產(chǎn)生的假性球麻痹，若得不到及時(shí)的康復(fù)護(hù)理，可引起脫水及營養(yǎng)不良，也可引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可因窒息而危及生命〔2〕。因此，對意識清楚的吞咽障礙患者必須盡早進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，改善患者的攝食-吞咽功能。此外，超聲能增強(qiáng)溶栓效果〔3〕，減輕腦卒中后患者抑郁情緒〔4〕。本研究旨在為腦卒中后吞咽困難提供有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月至2011年3月反復(fù)住院的腦卒中致吞咽困難患者208例。將患者隨機(jī)分為兩組，每組又按照梗死部位分為基底組、腦干組和半球組。超聲治療組108例，男50例，女58例，年齡49～74〔平均(64.76±4.86)〕歲，其中基底組60例，半球組18例，腦干組30例;對照組100例，男52例，女48例，年齡45～76〔平均(61.52±4.63)〕歲，其中基底組60例，半球組10例，腦干組30例。性別、年齡、病情、病程及吞咽障礙程度兩組比較無差異，具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 有新發(fā)臨床神經(jīng)系統(tǒng)局灶征及相應(yīng)的頭顱CT或MRI檢查符合為該次發(fā)病責(zé)任灶者;符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，洼田氏飲水標(biāo)準(zhǔn)評定合并吞咽功能障礙。且符合以下條件:發(fā)病后1 w內(nèi)入院;不存在顯著誤吸危險(xiǎn)，神志清楚，生命體征平穩(wěn);沒有明顯智能障礙或感覺性失語等影響患者理解一定指令的情況;獲得知情同意書。有下列情況之一者不能進(jìn)入實(shí)驗(yàn):①完全性腦卒中;②頭顱CT顯示腦出血，出血性腦梗死;③嚴(yán)重高血壓，收縮壓＞26.6 kPa，舒張壓＞16.0 kPa;④凝血機(jī)制障礙有出血傾向。

1.3 治療方法 對照組給予常規(guī)治療，包括抗血小板聚集，清除腦自由基，活血化瘀，對癥治療及危險(xiǎn)因素的治療，并輔以常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組在上述治療基礎(chǔ)上，采用日本伊騰ULTRASKUN-BUS-700型治療機(jī)輔以腦部超聲波治療。將超聲波彈性帽戴在頭部，四個(gè)超聲探頭分別置于患側(cè)頸內(nèi)動脈、顳窗、病灶頭皮反射區(qū)、基底動脈四個(gè)部位，超聲劑量為0.75～1.0 W/cm2，2次/d，每次20 min。連續(xù)治療10 d為1個(gè)療程。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用洼田氏飲水試驗(yàn)測試吞咽功能評級〔1〕，分為5級。Ⅰ級:能順利1次5 s以內(nèi)咽下，計(jì)0分;Ⅱ級:能1次咽下，但超過5 s，或分2次以上，能不嗆咽下，計(jì)1分;Ⅲ級:能1次咽下，但有嗆咳，計(jì)2分;Ⅳ級:分2次以上咽下，但有嗆咳計(jì)3分;Ⅴ級:屢屢嗆咳，全量咽下困難，計(jì)4分。治愈為飲水試驗(yàn)評定達(dá)到Ⅰ級，顯效為飲水試驗(yàn)評定達(dá)到Ⅱ級;有效為飲水試驗(yàn)評定由Ⅳ、Ⅴ級達(dá)到Ⅲ級;無效為飲水試驗(yàn)評定無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用表示，顯著性比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后患者的分級評價(jià)結(jié)果 經(jīng)超聲波治療的腦卒中患者腦干組、基底組較治療前改善明顯，且明顯好于對照組。見表1。

表1 治療前、后患者的分級情況(n)

2.2 兩組治療前后有效率比較 超聲治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)，超聲治療組中腦干組有效率明顯高于其他兩亞組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后有效率比較〔n(%)〕

2.3 兩組治療前后吞咽功能評分比較 兩組治療后評分較治療前均降低，其中超聲治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、后吞咽功能評分比較

表3 兩組治療前、后吞咽功能評分比較

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3 討論

有報(bào)道表明大約51%～73%的腦卒中患者會發(fā)生吞咽障礙〔5〕，盡管部分吞咽困難是一過性的〔6〕，但是可導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良、脫水、心理障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腦卒中康復(fù)，延長住院時(shí)間，增加病死率〔7〕。吞咽是一個(gè)復(fù)雜的反射過程，受大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)延髓束、延髓吞咽中樞和第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ共6對腦神經(jīng)控制，皮質(zhì)吞咽中樞與皮質(zhì)下通道共同調(diào)節(jié)延髓吞咽中樞。由于病因機(jī)制復(fù)雜，臨床尚缺乏有效的治療康復(fù)手段。目前腦卒中后吞咽困難較多應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練及針灸，而康復(fù)手段的安全性和療效以及適用人群尚需深入研究。

本研究證明了連續(xù)超聲波治療對腦卒中后吞咽困難具有明顯的改善作用。近年研究證實(shí)，超聲波可通過其特有的機(jī)械、溫?zé)岷屠砘饔眠_(dá)到對病灶直接治療的目的，又可激活神經(jīng)元細(xì)胞〔4〕，兼顧腦卒中外周神經(jīng)元的正常興奮作用〔8〕。超聲波的機(jī)械震蕩作用及溫?zé)嵝?yīng)對照射局部微循環(huán)的血流有加快作用，并可擴(kuò)張微血管，使約50% 的微血管重新開放，改善閉塞血管周圍的供血、供氧，促使周圍缺血區(qū)血供恢復(fù)，從而有效治療腦卒中后吞咽困難。動物研究發(fā)現(xiàn)，低頻低強(qiáng)度超聲穿顱后不僅能顯著促進(jìn)纖維蛋白溶解，還能糾正局部缺血后的酸中毒，甚至還可以改變無血流灌注組織的局部缺血癥狀。

本研究還發(fā)現(xiàn)，超聲法對腦干組療效更明顯。目前治療吞咽困難的報(bào)道大多針對假性球麻痹，從康復(fù)效果看，真性球麻痹較假性球麻痹引起的吞咽困難的康復(fù)效果差〔9〕。單純延髓麻痹患者由于病情嚴(yán)重、病死率高、數(shù)量有限等原因不作為臨床常用的研究對象。超聲波治療對腦干梗死引起的吞咽困難有明顯療效，且操作簡單安全，對治療時(shí)間的要求較低，是對傳統(tǒng)藥物治療的一種極好補(bǔ)充，為研究真性球麻痹提供了新的治療方向。

1 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):381-3.

2 張翠紅，羅建婷.超聲掃描腦血管治療儀治療腦血管病偏癱的療效觀察及護(hù)理體會〔J〕.光明中醫(yī)，2012;27(5):1007-8.

3 Boldyrev S，Nordlund A，Padoan P.Supersonic turbulence and structure of interstellar molecular clouds〔J〕.Phys Rev Lett，2002;89(3):031102.

4 張玉紅.腦超聲波治療對腦卒中后抑郁患者康復(fù)效果的影響〔J〕.河北醫(yī)藥2012;34(4):636-7.

5 Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke:A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2001;82(5):677-82.

6 O'Neill PA.Swallowing and prevention of complications〔J〕.Br Med Bull，2000;56(2):457-65.

7 Runions S，Rodrigue N，White C.Practice on an acute stroke unit after implementation of a decision-making algorithm for dietary management of dysphagia〔J〕.J Neurosci Nurs，2004;36(4):200-7.

8 葉紅暉，夏永梅，孫 濤.低頻超聲治療對進(jìn)展性腦梗死預(yù)防作用的研究〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011;13(15):32-3.

9 Deniels SK，Anderson JA，Willson PC.Valis items for screening dysphagia risk in patients with stroke:a systematic review〔J〕.Stroke，2012;43(3):892-7.