李玲

【背景】

2003年的SARS疫情促使中國開始反思醫(yī)療體制改革，2005年，國務(wù)院研究中心課題組發(fā)布報(bào)告，稱中國醫(yī)改“基本不成功”。中國政府隨后開始籌措以解決“看病難、看病貴”為目標(biāo)的新醫(yī)改，并于2009年實(shí)施。

2013年的“兩會”上，衛(wèi)生部與計(jì)劃生育委員會合并組建衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會。

看病仍然貴

新醫(yī)改2009年啟動(dòng)以來，取得了巨大成績。基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋近13億城鄉(xiāng)居民，覆蓋率超過95%。政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入快速上升，從2007年到2011年，政府衛(wèi)生投入的平均年增長率為30%，是歷史上增長最快的時(shí)期。

目前，比較突出的問題是官方宣傳的醫(yī)改成效與百姓的期待差距很大。主要原因是醫(yī)療衛(wèi)生體系整體效率不高，縣級以上公立醫(yī)院還是在舊體制運(yùn)行，過度醫(yī)療和用藥嚴(yán)重，資金的浪費(fèi)和低效率使用的情況還比較普遍，使得衛(wèi)生總費(fèi)用迅速增加。

全國衛(wèi)生總費(fèi)用從2007年的11573.97億元增加到2011年24268.78億元，費(fèi)用翻了一番以上，增速遠(yuǎn)超GDP增速，但是許多費(fèi)用并沒有提高保障水平，而是由過度醫(yī)療和虛高費(fèi)用而帶來的。政府支出增加了，但是患者的負(fù)擔(dān)并沒有顯著降低，使得群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生改革的成果感受不深。

醫(yī)保體系與醫(yī)藥衛(wèi)生體系不協(xié)調(diào)是造成醫(yī)療衛(wèi)生體系整體效率不高的主要原因。

醫(yī)保管理體制必須與國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度相銜接。三年醫(yī)改最大的成效是在基層醫(yī)改的各種探索中，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式已浮出水面。它是綜合的監(jiān)督管理體系，集醫(yī)保、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥及人口健康的大部制；多元的籌資體系，集稅收（國家）、保險(xiǎn)（社會）和個(gè)人支付統(tǒng)一使用；以公立醫(yī)院為主體，多元辦醫(yī)為補(bǔ)充的整合醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)體系；以患者健康為中心，通過整合醫(yī)療衛(wèi)生體系各個(gè)層次、各個(gè)方面的資源，加強(qiáng)協(xié)作和資源共享，提供包括預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康管理在內(nèi)的一體化的全民健康保障（全民健保）。

大部制應(yīng)繼續(xù)推進(jìn)

目前我國的醫(yī)改面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)之一是：行政管理體制沒能理順。這一問題表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是同一個(gè)部門的責(zé)任、權(quán)力和手段不統(tǒng)一。例如，衛(wèi)生部門的責(zé)任是為居民提供公平有效、滿足社會多層次需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保障居民健康。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要統(tǒng)籌調(diào)控人、財(cái)、物等資源，但是衛(wèi)生部門并不掌握醫(yī)?；?、人才培養(yǎng)和藥品器材價(jià)格制訂等權(quán)限；又如，社會保障部門負(fù)有為居民提供低成本、高覆蓋的醫(yī)療保障的責(zé)任，但是社保部門并沒有足夠權(quán)限和手段管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，控制醫(yī)療成本；二是管理分割、協(xié)調(diào)困難，導(dǎo)致部門之間的工作很難形成合力，各部門相互之間責(zé)、權(quán)、利的邊界不清晰，政策的整體性、一致性和執(zhí)行中的部門聯(lián)動(dòng)性都顯不足。

1949年以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制是相對集中統(tǒng)一的，曾經(jīng)發(fā)揮了良好的防治疾病、促進(jìn)全民健康的作用，人均期望壽命從解放前的35歲提高到1981年的68歲。近30年來，衛(wèi)生管理體制逐步走向分散化，先后將計(jì)劃生育、城市醫(yī)療保險(xiǎn)、食品藥品監(jiān)管、國境衛(wèi)生、職業(yè)病防治等職能從衛(wèi)生部門分離出來，單獨(dú)成立機(jī)構(gòu)或歸入其他部門管理。從實(shí)踐來看，當(dāng)時(shí)把原來相對薄弱的醫(yī)療保障、藥品管理等部門獨(dú)立出來，對于這些部門的快速發(fā)展完善，起到了一定的積極作用，但整體效果并不好。首先是肢解了衛(wèi)生系統(tǒng)的完整性，造成過高的行政協(xié)調(diào)成本，改革發(fā)展任務(wù)難以有效落實(shí)；其次是加劇了權(quán)責(zé)不一致的矛盾，不符合精簡、統(tǒng)一、效能的改革原則。當(dāng)前，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的進(jìn)一步深入，各部門之間目標(biāo)不一致的問題逐步成為矛盾的主要方面，部門分設(shè)所帶來的不協(xié)調(diào)問題，已經(jīng)超過了其發(fā)揮的有益作用。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)涉及醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、藥品生產(chǎn)流通等多個(gè)部門，是涉及門類較多、對部門之間協(xié)調(diào)配合要求較高的行業(yè)。由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)性、復(fù)雜性較強(qiáng)，管理手段多樣化，更有必要實(shí)現(xiàn)行政管理體制的集中統(tǒng)一，各部門心往一處想、勁往一處使，才能實(shí)現(xiàn)保障人民健康的目標(biāo)。

“大部制”有利于部門內(nèi)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制的責(zé)、權(quán)、利明確一致。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的管理是一個(gè)復(fù)雜的大系統(tǒng)，既包括籌資保障，又包括服務(wù)提供；既要提供高質(zhì)量、多層次的服務(wù)，又要嚴(yán)格控制成本等等，當(dāng)前，同一事務(wù)分由多部門同時(shí)管理，無法衡量最終績效究竟應(yīng)當(dāng)歸因于哪一個(gè)部門。例如，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系是分開管理的，“看病貴”理應(yīng)是醫(yī)療保障部門的責(zé)任，但是醫(yī)療保障部門只負(fù)責(zé)籌資和支付，用來管理醫(yī)院的手段是有限的和粗放的。而如果實(shí)行了“大部制”，一個(gè)部門既管醫(yī)療服務(wù)，又管醫(yī)療保障，那么它當(dāng)然應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。實(shí)行大部制以后，責(zé)、權(quán)、利三者可以得到明確的界定和統(tǒng)一，能夠避免當(dāng)前依照職能進(jìn)行部門分立管理時(shí)出現(xiàn)的部門之間爭奪權(quán)利、規(guī)避責(zé)任的現(xiàn)象。

可設(shè)立國家健康委員會

我們建議當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制改革的切入點(diǎn)是：建立統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門，改變多頭管理、責(zé)權(quán)不清晰、不統(tǒng)一、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)不力的局面；形成大部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、大部門內(nèi)部各機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)、精簡高效的醫(yī)療衛(wèi)生管理和監(jiān)督體系。“大部制”不僅體現(xiàn)為機(jī)構(gòu)合并，更要在機(jī)制上實(shí)現(xiàn)責(zé)權(quán)一致和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

作為這一思路的第一步，應(yīng)在國家層面設(shè)立國家健康委員會，作為國務(wù)院的一個(gè)部委，為全民健康負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌管理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生保障、醫(yī)療救助、食品和藥品監(jiān)管、計(jì)劃生育等業(yè)務(wù)，整合醫(yī)療衛(wèi)生資源。在國家健康委員會下，分別設(shè)立社會醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦和監(jiān)督機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的辦理和監(jiān)督機(jī)構(gòu)、食品藥品器材的管理和監(jiān)督機(jī)構(gòu)等。在醫(yī)療保障方面，將現(xiàn)有的公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一管理；在醫(yī)療服務(wù)方面，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生部門對各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全行業(yè)管理，逐步把對于醫(yī)院的人、財(cái)、物、基建、價(jià)格的管理權(quán)集中于衛(wèi)生行政部門；歸并當(dāng)前藥品和食品監(jiān)督部門的職權(quán)進(jìn)入國家健康委員會，對食品藥品和器材進(jìn)行全程監(jiān)督，制定基本藥品和器材目錄，組織基本藥品和器材的定點(diǎn)生產(chǎn)流通、集中采購等。

第二步，盡快在地方層面實(shí)施“大部制”，特別是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾砗歪t(yī)療服務(wù)管理的整合。醫(yī)保和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的矛盾，是制約我國醫(yī)改進(jìn)一步深入的一個(gè)重要問題。這種矛盾的來源，就是“購買服務(wù)”的機(jī)制。參照國際經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾砗歪t(yī)療服務(wù)管理部門良好的協(xié)作關(guān)系，短期內(nèi)，建立部門之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，建立衛(wèi)生工委、協(xié)調(diào)小組、聯(lián)席會議等模式，負(fù)責(zé)政策制定，衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門共同制訂績效指標(biāo)，有條件的地方直接實(shí)現(xiàn)大部門制度，使管人、管事、管資產(chǎn)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督、醫(yī)?；鸸芾淼穆毮芟嘟y(tǒng)一。