楊秀麗

近年來，隨著臨床診斷技術(shù)不斷完善、高齡分娩產(chǎn)婦不斷增多，妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦也逐年增加，嚴(yán)重影響女性患者的生活質(zhì)量與生命安全。妊娠期患者子宮含有豐富的血液供應(yīng)，因此，子宮肌瘤在體內(nèi)出現(xiàn)增大趨勢(shì)。對(duì)妊娠期產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)，若同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除，對(duì)患者身體損傷較大，且術(shù)中出血量增多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，有學(xué)者認(rèn)為，在妊娠期進(jìn)行剖宮產(chǎn)同時(shí)切除體內(nèi)子宮肌瘤，可預(yù)防子宮肌瘤變性，從而避免子宮肌瘤影響分娩后的子宮收縮情況，同時(shí)可降低患者再次手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本文選擇鄲城縣婦幼保健院自2010年1月1日～2012年1月31日產(chǎn)科實(shí)施剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)患者與同期僅進(jìn)行單純剖宮產(chǎn)術(shù)患者進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄲城縣婦幼保健院自2010年1月1日～2012年1月31日收治的80 例妊娠期合并子宮肌瘤產(chǎn)婦為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例。觀察組年齡20～41 歲，平均（30.5±1.6）歲，孕周為37～41 周，平均為（39.0±0.5）周。妊娠合并子宮肌瘤于術(shù)前即發(fā)現(xiàn)23 例。40 例患者中初產(chǎn)婦為16 例，經(jīng)產(chǎn)婦為24 例；具有剖宮產(chǎn)史者為9例。對(duì)照組年齡20～38 歲之間，平均年齡為（30.1±1.4）歲，孕周在37～41 周，平均孕周為（38.8±0.9）周。40 例患者中初產(chǎn)婦為14 例，經(jīng)產(chǎn)婦為26 例；具有剖宮產(chǎn)史者為10 例。兩組患者均排除同時(shí)合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病以及患者出、凝血功能異常者。兩組在性別、年齡、孕周、等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有臨床可比性。

1.2 方法 患者均在術(shù)前給予硬膜外聯(lián)合麻醉方式，并于術(shù)前半小時(shí)進(jìn)行抗生素預(yù)防感染。若產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口為縱式，則本次手術(shù)應(yīng)按前次切口進(jìn)腹；其他患者應(yīng)進(jìn)行子宮下段切口方式、切口應(yīng)位于經(jīng)腹恥骨聯(lián)合上3 橫指處。產(chǎn)婦順利完成分娩后，給予20 U縮宮素進(jìn)行宮體注射。對(duì)照組在宮腔給予甲硝唑200 mL沖洗后縫合切口。觀察組患者完成分娩后，對(duì)患者進(jìn)行子宮探查，從而掌握患者腔內(nèi)情況，對(duì)患者進(jìn)行宮腔沖洗，沖洗藥物為200 mL甲硝唑。若患者肌瘤位于黏膜下，應(yīng)先進(jìn)行肌瘤剔除，再縫合子宮切口。若肌瘤位于肌壁間且直徑大于6 cm，則給予縮宮素10 U+生理鹽水10 mL在肌瘤基底部及其四周注射，而后行肌瘤剔除術(shù)，最后縫合瘤腔，縫合時(shí)應(yīng)用1 號(hào)可吸收線，縫合方法為連續(xù)縫合或間斷8 字縫合，縫合時(shí)應(yīng)不留死腔，縫合完成后對(duì)其漿膜進(jìn)行縫合，縫合方法為連續(xù)包埋法。兩組患者手術(shù)完成后均靜脈滴注10 U縮宮素，并連續(xù)給藥3 d，同時(shí)給予廣譜抗生素預(yù)防感染。手術(shù)完成后指導(dǎo)患者盡快實(shí)施母乳喂養(yǎng)與常規(guī)宮底按摩。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后惡露干凈時(shí)間、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但兩組術(shù)中出血量、體溫、術(shù)后惡露干凈時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組妊娠合并子宮肌瘤手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組妊娠合并子宮肌瘤手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 體溫（℃） 排氣時(shí)間(d) 惡露干凈時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 40 63.2±6.7a 279±85 37.5±0.45 1.9±0.5 38.5±4.3 6.2±0.3對(duì)照組 40 45.0±5.6 267±73 37.4±0.45 1.8±0.7 37.9±3.4 6.3±0.6

2.2 肌瘤病理檢查 觀察組患者中，肌壁間肌瘤31 例，漿膜下肌瘤8 例，黏膜下肌瘤1 例；單發(fā)肌瘤27 例，多發(fā)13 例；直徑>10 cm者2 例，3～10 cm者38 例；肌瘤變性12 例。

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤由于大多數(shù)肌瘤體積較小，或患者無任何臨床表現(xiàn)，因此易被忽略。近年來，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)療科技水平的進(jìn)步，在剖宮產(chǎn)率日趨增高的情況下，患者在進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩過程中發(fā)現(xiàn)合并子宮肌瘤現(xiàn)象不斷增加，逐漸引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視[3]。但臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)分娩同時(shí)手術(shù)治療子宮肌瘤的方案存有較多的爭(zhēng)論。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的同時(shí)實(shí)施子宮肌瘤切（剔）除術(shù)，此項(xiàng)操作易增加患者出血量，同時(shí)可增加患者感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至在患者病情嚴(yán)重情況下，會(huì)造成必須切除子宮的后果。有學(xué)者認(rèn)為，妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)的同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，可避免患者分娩完成后，子宮肌瘤對(duì)產(chǎn)婦子宮縮復(fù)的不良影響，特別是患者發(fā)生黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤，若不及時(shí)進(jìn)行切除，可導(dǎo)致惡露時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加患者在產(chǎn)褥期發(fā)生感染的幾率?；加凶訉m肌瘤的孕產(chǎn)婦在妊娠期內(nèi)激素水平增高，從而使子宮肌瘤易出現(xiàn)變性，如玻璃樣變等?；颊咴谶M(jìn)行剖宮產(chǎn)的同時(shí)，給予子宮肌瘤剔除術(shù)，可降低患者產(chǎn)后發(fā)生各類感染以及產(chǎn)后出血的幾率，同時(shí)可減緩或避免子宮肌瘤的病情進(jìn)展或惡化。一般情況下，妊娠期內(nèi)患者子宮肌瘤邊界較為清晰，有利于手術(shù)分離剔除，且妊娠期患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)后需使用縮宮素，因子宮對(duì)縮宮素類藥物敏感，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)可在一定程度上減少患者術(shù)后出血量，同時(shí)降低患者進(jìn)行二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[4]，降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

在對(duì)患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)，應(yīng)充分做好子宮肌瘤剔除術(shù)的準(zhǔn)備，要求手術(shù)人員具有嫻熟的專業(yè)操作技術(shù)，在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，即使發(fā)生特殊情況，也能對(duì)其進(jìn)行急救處理，如髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或結(jié)扎子宮動(dòng)脈等，必要時(shí)可切除患者整個(gè)子宮，以保全患者生命。手術(shù)人員應(yīng)在術(shù)前應(yīng)明確患者子宮肌瘤的具體位置，從而確定手術(shù)切口部位[5]。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)B超檢查，了解患者體內(nèi)胎盤的附著部位，可使術(shù)者在剖宮產(chǎn)時(shí)避開胎盤部位。對(duì)于肌瘤位于黏膜下、帶蒂或向漿膜下突出生長(zhǎng)、肌壁間肌瘤或肌瘤位于切口附近的產(chǎn)婦，更適合在剖宮產(chǎn)同時(shí)進(jìn)行肌瘤剔除術(shù)[6]。術(shù)前醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況確定手術(shù)方案，若患者出現(xiàn)妊娠合并癥，如子癇、胎盤早剝、前置胎盤、術(shù)中大出血以及心力衰竭等危重情況，應(yīng)盡量縮短患者手術(shù)治療時(shí)間，且不宜繼續(xù)進(jìn)行子宮肌瘤剔除。若患者體內(nèi)子宮肌瘤為子宮動(dòng)靜脈下方子宮側(cè)壁巨大肌瘤、宮頸肌瘤及直腸窩處肌瘤等，則不宜在剖宮產(chǎn)同時(shí)對(duì)其進(jìn)行切除。手術(shù)人員應(yīng)掌握熟練的操作技巧和扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)，從而降低患者術(shù)后發(fā)生感染的幾率以及減少患者出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察組患者在進(jìn)行剖宮產(chǎn)的同時(shí)剔除子宮肌瘤，手術(shù)所需時(shí)間較對(duì)照組患者長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩組患者在體溫、出血量、術(shù)后惡露干凈時(shí)間、排氣時(shí)間以及住院時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，可降低術(shù)后感染率和避免患者二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

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