王海會(huì) 譚劍平

剖宮產(chǎn)目前是國(guó)內(nèi)最常見的外科手術(shù)之一。剖宮產(chǎn)時(shí)手術(shù)技巧[1]、術(shù)前有無皮膚準(zhǔn)備、無菌消毒手套的類型[2]、縫合子宮時(shí)是否將子宮拉出腹腔[3]、腹腔沖洗液的類型[4]等均認(rèn)為與術(shù)后的并發(fā)癥有關(guān)，但是，僅有預(yù)防性使用抗生素被公認(rèn)可減少術(shù)后的感染性并發(fā)癥[5],盡管有很少證據(jù)顯示常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)中使用生理鹽水沖洗腹腔可減少術(shù)后感染的發(fā)生，國(guó)內(nèi)也缺乏相應(yīng)的共識(shí)。為此，本研究采用隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，對(duì)東莞市石排醫(yī)院436 例行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的患者術(shù)中使用生理鹽水沖洗腹腔的必要性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3～9月于東莞市石排醫(yī)院住院要求陰道試產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)的孕婦，入院時(shí)告知研究目的，簽署知情同意書，在研究過程中產(chǎn)婦不同意繼續(xù)參與研究和最終陰道分娩成功者此部分?jǐn)?shù)據(jù)退出分析，最終436 例行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦納入研究。使用信封抽簽法隨機(jī)分為試驗(yàn)組（233 例）和對(duì)照組（203 例）。兩組孕婦間年齡、孕周、BMI等一般資料和手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組剖宮產(chǎn)孕婦一般情況比較(±s)

表1 兩組剖宮產(chǎn)孕婦一般情況比較(±s)

組別 例數(shù)年齡（歲）孕周（周）BMI（kg/m2）手術(shù)時(shí)間（min）估計(jì)失血量（mL）對(duì)照組 203 30±7 39.4±2.6 26.1±2.5 48±9 267±62試驗(yàn)組 233 31±8 38.1±3.9 25.9±2.0 50±13 278±62 t值 0.93 0.88 1.02 1.83 1.91 P值 0.35 0.37 0.31 0.07 0.06

1.2 方法 所有孕婦在術(shù)前常規(guī)備皮，切皮前30～60 min靜脈滴注頭孢曲松鈉2 g、甲硝唑1.0 g預(yù)防感染，按照常規(guī)手術(shù)步驟和手術(shù)習(xí)慣進(jìn)行操作，常規(guī)縫合膀胱腹膜反折、腹膜及腹直肌，術(shù)中盡量避免腸管的牽拉刺激，完成子宮縫合后探查雙側(cè)附件，徹底清除結(jié)腸旁溝、子宮直腸陷凹和膀胱腹膜反折等腹腔的積血。關(guān)腹前巡回護(hù)士將將結(jié)果告知手術(shù)主刀醫(yī)師，產(chǎn)婦、麻醉醫(yī)師和產(chǎn)后護(hù)理人員并不知道抽簽結(jié)果，試驗(yàn)組腹腔關(guān)閉前使用500～1000 mL溫生理鹽水沖洗腹腔，對(duì)照組直接關(guān)腹，兩組在縫合皮膚前常規(guī)使用生理鹽水沖洗皮下脂肪層，術(shù)中麻醉師不預(yù)防性使用止嘔藥。

1.3 觀察指標(biāo) 產(chǎn)后每4 h觀察1 次產(chǎn)婦的生命體征、疼痛等級(jí)、惡心癥狀、尿管是否通暢、飲食狀況、肛門是否排氣、起床活動(dòng)情況，常規(guī)術(shù)后第1 d復(fù)查血常規(guī)。主要觀察患者有無術(shù)中胃腸道功能紊亂狀況，包括是否發(fā)生惡心、嘔吐以及需要使用止嘔藥物；術(shù)后胃腸道功能紊亂情況、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率。產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎定義為體溫≥38℃并且包括至少以下兩項(xiàng)：白細(xì)胞≥1.5×109/L；心率≥100 次/min；子宮壓痛；惡露異味。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，時(shí)間間隔和疼痛評(píng)分采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 試驗(yàn)組術(shù)中108 例（46.4%）孕婦出現(xiàn)惡心反應(yīng)，對(duì)照組57 例（28.1%），兩組術(shù)中惡心發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。術(shù)中嘔吐發(fā)生率試驗(yàn)組較對(duì)照組高，分別為27.5%和20.2%，但是兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.077）。腹腔沖洗與術(shù)中惡心癥狀的出現(xiàn)明顯相關(guān)（OR 2.01，95% CI 1.17～3.49），術(shù)中同時(shí)行粘連松解術(shù)、輸卵管結(jié)扎、腸管脹氣、將子宮拉出腹腔縫合與術(shù)中出現(xiàn)惡心癥狀相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.2 兩組術(shù)后情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后53 例（23.8%）孕婦出現(xiàn)惡心反應(yīng)，對(duì)照組為29 例（14.3%），兩組術(shù)后惡心發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。兩組術(shù)后嘔吐、體溫≥38℃、子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表3。

表2 兩組剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)中情況比較[例（%）]

表3 兩組剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后情況比較[例（%）]

3 討論

腹腔沖洗是大多數(shù)產(chǎn)科醫(yī)生剖宮產(chǎn)術(shù)中的常規(guī)步驟。Keblawi等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在試驗(yàn)組和對(duì)照組，其術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用量無明顯差異，在試驗(yàn)組，術(shù)后體溫≥38℃發(fā)生率較對(duì)照組無明顯降低。Harrigill等[7]報(bào)道在無高危因素的孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)使用生理鹽水沖洗腹腔，并不會(huì)增加術(shù)后常見的并發(fā)癥。壁層腹膜主要受腰神經(jīng)分布的支配，對(duì)各種刺激敏感，感覺定位準(zhǔn)確，當(dāng)受到刺激時(shí)，可引起反射性的惡心、嘔吐。由此，我們假設(shè)避免剖宮產(chǎn)術(shù)中腹腔沖洗能夠減少術(shù)中和術(shù)后的惡心、嘔吐，并且不會(huì)增加產(chǎn)婦的感染性疾病、術(shù)后疼痛、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間等，沖洗過程中的腹膜、腹腔臟器刺激可增加術(shù)中惡心、嘔吐的發(fā)生率。剖宮產(chǎn)術(shù)中的惡心和嘔吐發(fā)生率報(bào)道差異較大，據(jù)報(bào)道最高達(dá)到80%[8]，術(shù)后最高達(dá)50%[9]，這可能與多種因素有關(guān)，包括麻醉技巧、預(yù)防性使用止嘔藥物和腹腔臟器刺激。關(guān)于腹腔灌洗對(duì)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間的影響，一般在產(chǎn)婦術(shù)后住院3～4 d，其胃腸道功能基本恢復(fù)正常，Keblawi等[6]和Harrigill等[7]的報(bào)道顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)腹腔沖洗并沒有益處，但是沒有報(bào)道是否存在負(fù)面影響。我們的研究結(jié)果顯示，觀察組在剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后惡心的發(fā)生率與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，嘔吐和止嘔藥的使用的亦有增加趨勢(shì)。

本研究的設(shè)計(jì)者最初發(fā)現(xiàn)，術(shù)者在剖宮產(chǎn)過程中腹腔沖洗時(shí)產(chǎn)婦會(huì)立即產(chǎn)生不舒服癥狀，若沒有此類癥狀的發(fā)生，產(chǎn)婦將會(huì)得到一次更舒適的分娩經(jīng)歷、盡早開始母乳喂養(yǎng)、更快的術(shù)后恢復(fù)。另外，減少這一步驟也可望減少醫(yī)療費(fèi)用、縮短手術(shù)時(shí)間，當(dāng)剖宮產(chǎn)例數(shù)增加時(shí)，這些效果可能會(huì)更加顯著。由于采用的是隨機(jī)對(duì)照研究，納入組的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征較為豐富，甚至包括了產(chǎn)前可疑宮內(nèi)感染，產(chǎn)婦和產(chǎn)后的護(hù)理人員均不知道分組情況，可以盡可能地減少偏倚，不足之處在于不同麻醉師對(duì)惡心、嘔吐需要用藥的標(biāo)準(zhǔn)不盡相同；對(duì)惡心、嘔吐的癥狀也沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的定義，完全根據(jù)患者的主訴得到結(jié)果。

傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)中腹腔沖洗可以更徹底地清除腹腔的積血、羊水，降低術(shù)后吸收熱、感染的發(fā)生率，我們的研究發(fā)現(xiàn)剖宮術(shù)中常規(guī)腹腔沖洗增加術(shù)中、術(shù)后惡心發(fā)生率，對(duì)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)、產(chǎn)婦感染性疾病發(fā)生率并無益處。因此，這一問題需要引起重視，根據(jù)目前的證據(jù)，可能需要避免術(shù)中使用生理鹽水沖洗腹腔，進(jìn)入腹腔切開子宮前可使用濕紗墊置于下段切口兩側(cè)，既可以防止出血及羊水進(jìn)入腹腔，同時(shí)又可減少腹部拉鉤對(duì)組織的損傷，從而避免使用生理鹽水沖洗腹腔。

[1]Lyon JB,Richardson AC.Careful surgical technique can reduce infectious morbidity after cesarean section[J].Am J Obstet Gynecol,1987,157(3):557-562.

[2]Cernadas M,Smulian JC,Giannina G,et al.Effects of placental delivery method and intraoperative glove changing on postcesarean febrile morbidity[J].Matern Fetal Med,1998,7（2）:100-104.

[3]Magann EF,Washburne JF,Harris RL,et al.Infectious morbidity, operative blood loss, and length of the operative procedure after cesarean delivery by method of placental removal and site of uterine repair[J].Am Coll Surg,1995,181（6）:517-520.

[4]Dashow EE，Read JA,Coleman FH.Randomized comparison of five irrigation solutions at cesarean section[J].Obstet Gynecol，1986，68（4）：473-478.

[5]Tita AT,Hauth JC,Grimes A,et al.Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis[J].Obstet Gynecol, 2008,111（1）:51-56.

[6]Keblawi A,Dawley BL.Does saline irrigation in the peritoneal cavity at the time of a non-scheduled cesarean section reduce maternal morbidity[J].Am J Obstet Gynecol,2006,10:S 96.

[7]Harrigill KM,Miller HS,Haynes DE.The effect of intraabdominal irrigation at cesarean delivery on maternal morbidity:a randomized trial[J].Obstet Gynecol,2003,101（1）:80-85.

[8]Siddiqui M,Goldszmidt E,Fallah S,et al.Complications of exteriorized compared with in situ uterine repair at cesarean delivery under spinal anesthesia:a randomized controlled trial[J].Obstet Gynecol,2007,110（3）:570-575.

[9]Balki M,Carvalho JC.Intraoperative nausea and vomiting during cesarean section under regional anesthesia[J].Int J Obstet Anesth,2005,14（3）:230-241.