角賽君 單秀水 鄭繼香 李菲菲 張靜怡 李萌

淚道是淚液排出的主要通道，包括上、下淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管，其起始部（淚點(diǎn)、淚小管、淚總管）管徑窄細(xì)、位置表淺，并與結(jié)膜囊相通，因此易受炎癥外傷的影響而發(fā)生阻塞，鼻淚管下端也是一個(gè)解剖學(xué)狹窄段，因此易受到鼻腔病變的影響。經(jīng)淚小點(diǎn)淚道內(nèi)窺鏡檢查對(duì)淚道阻塞性疾病的診療是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù)，其能夠在直視下對(duì)病變部位和程度進(jìn)行有效觀察，并可同步進(jìn)行針對(duì)性治療[1]。對(duì)我院2011年8月-2012年4月淚道疾病門診580 只患眼進(jìn)行淚道內(nèi)窺鏡檢查，總結(jié)檢查方法及結(jié)果判斷如下。

1 資料與方法

選取設(shè)備是套管式內(nèi)窺鏡與兩腔的口徑為0.9 mm的內(nèi)窺鏡套管、內(nèi)窺鏡補(bǔ)償器及返流閥組裝，灌注端接灌注管及內(nèi)裝滅菌用注射用水的注射器，檢查可單人操作也可雙人操作。步驟如下。

1.1 待麻醉消毒完畢，首先對(duì)患者淚道情況進(jìn)行初步評(píng)估，評(píng)估患者淚點(diǎn)情況，有無分泌物，淚囊區(qū)皮膚有無紅腫，如有分泌物可輕輕擠壓淚囊區(qū)將部分分泌物擠出。評(píng)估完畢，對(duì)患眼進(jìn)行簡(jiǎn)單的淚道沖洗，以便對(duì)淚道情況進(jìn)行初步了解，用探針感知患者淚道情況，進(jìn)針程度，可否達(dá)骨壁，返流情況，有無分泌物及分泌物的性狀。淚道阻塞患者長(zhǎng)期流淚，淚液不暢，故經(jīng)常擦拭而引起下瞼鼻側(cè)紅腫、觸痛，重者久治不愈，患者生活質(zhì)量差，心理負(fù)擔(dān)重，極易產(chǎn)生焦慮、悲觀甚至絕望[2]。因此檢查前要做好告知工作，告知患者檢查后少數(shù)人近期可出現(xiàn)眼瞼輕微紅腫、疼痛及流淚加重情況，取得理解再行檢查。

1.2 將光源亮度調(diào)制最亮，調(diào)整焦距，檢查鏡頭清晰度，對(duì)準(zhǔn)純白帶字紙張進(jìn)行調(diào)整，距離約3 mm，檢查各部位連接是否緊密，檢查完畢，白平衡，放下窺鏡備用。

1.3 初步評(píng)估完畢，儀器準(zhǔn)備就緒，選擇進(jìn)針部位，方法如下：（1）淚道沖洗通暢，無分泌物、無返流、自上下淚點(diǎn)進(jìn)針均達(dá)骨壁；（2）淚道沖洗通而不暢，下沖上返，上沖下返，上下均達(dá)骨壁；（3）淚道沖洗不通，下沖上返，上沖下返，有分泌物，上下均達(dá)骨壁。以上3 種情況可選擇自上淚點(diǎn)進(jìn)針進(jìn)行檢查。疑似上淚小管炎者，淚點(diǎn)處多可見膿栓，此類患者應(yīng)避開帶膿栓的淚小點(diǎn)，選擇另一淚小點(diǎn)進(jìn)行檢查，如上下淚小點(diǎn)均有膿栓，可考慮不對(duì)患者進(jìn)行檢查，以免加重炎癥反應(yīng)。淚道沖洗下沖上返，上沖上返，無分泌物，上下均達(dá)骨壁；淚道沖洗下沖下返，上沖上返或下返，無論達(dá)骨壁否，有無分泌物；淚道沖洗下沖下返或上返，上沖不返，無論達(dá)骨壁否、有無分泌物，以上3 種情況均需自上下淚點(diǎn)分別進(jìn)針進(jìn)行檢查。

1.4 進(jìn)針部位選擇完畢，淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)開淚點(diǎn)，大小以窺鏡可進(jìn)入為準(zhǔn)，淚點(diǎn)擴(kuò)張勿用力過猛，以免造成淚點(diǎn)撕裂傷，進(jìn)針方法同淚道沖洗方法，窺鏡鏡頭進(jìn)入淚道后，沿淚小管走行至骨壁，不能達(dá)骨壁者不可向前進(jìn)針，旋轉(zhuǎn)兩腔套管使鏡頭沿鼻淚管走行進(jìn)入鼻淚管至不能再前進(jìn)，然后單手把持兩腔套管，另一只手拿起注射器向灌注腔注水，邊緩慢退鏡頭，邊觀察圖像，邊尋找病變部位，動(dòng)作要輕，不可強(qiáng)行進(jìn)退，以免損傷淚道黏膜，發(fā)現(xiàn)病變部位同時(shí)踩下腳踏進(jìn)行截圖，此過程需要手眼腳的協(xié)調(diào)配合，檢查過程要不斷向灌注腔內(nèi)注水，以確保能夠得到清晰圖像，即使不斷注水也有可能出現(xiàn)圖像不清晰的情況，例如對(duì)慢性淚囊炎分泌物特別多的患者進(jìn)行檢查，由于淚囊內(nèi)大量膿液積聚，鏡頭伸進(jìn)去后，就會(huì)有大量膿性分泌物在鏡頭前飛舞，感覺像霧天開車，看不清前方的道路，如遇此類情況，在淚道沖洗環(huán)節(jié)用0.9%的生理鹽水20 mL反復(fù)沖洗淚道，將盡可能多的膿液沖出，以確保檢查時(shí)能夠截取盡可能清晰的圖像。

1.5 檢查完畢，退出鏡頭，可用抗生素滴眼液沖洗結(jié)膜囊，無菌敷料擦干，告知患者如有血性眼淚溢出無需驚慌，出血為窺鏡鏡頭擦破淚道黏膜毛細(xì)血管所致，出血可自行停止，高血壓患者及月經(jīng)期患者檢查完畢可囑其按壓淚囊區(qū)5 min，防止出血。

2 結(jié)果

單純鼻淚管狹窄12只眼，鼻淚管狹窄伴膜性增生180只眼，鼻淚管膜性閉塞156眼，鼻淚管骨性狹窄8只眼，慢性淚囊炎89只眼，淚小管炎24只眼，淚小管狹窄13只眼，淚小管膜性閉塞16只眼，淚總管狹窄31只眼，淚總管膜性閉塞26只眼，以上兩種或多種情況并存21只眼，淚道無異常4只眼，確診率為99.31%。

由于淚道阻塞及狹窄情況種類繁多，不一一列舉，下面列出幾種常見的淚道內(nèi)窺鏡下淚道病變情況(如圖1～10)。

圖1 正常鼻淚管

圖2 正常淚小管

圖3 慢性淚囊

圖4 單純鼻淚管狹窄

圖5 鼻淚管膜性狹窄

圖6 鼻淚管膜性閉塞

圖7 淚總管膜性狹窄

圖8 淚總管膜性閉塞

圖9 淚小管狹窄

圖10 淚小管膜性閉塞

3 討論

所檢查的580 只患眼，其中92 只眼檢查前沖洗淚道通暢，無返流，無分泌物，自上下淚點(diǎn)進(jìn)針均可達(dá)骨壁，檢查后確診上下淚小管狹窄伴或不伴膜性增生19 只眼，鼻淚管狹窄伴或不伴膜性增生60 只眼，淚總管狹窄伴膜性增生9 只眼，淚道無異常4 只眼，確診率為95.65%。傳統(tǒng)檢查方法淚道沖洗后如無返流，無分泌物，沖洗通暢，我們極易將這類患者歸為淚道無異?；颊咝辛挟?dāng)中。有了淚道內(nèi)窺鏡檢查，這些有可能被忽視的患者絕大多數(shù)能夠被明確診斷，及早治療，從而避免了病情的進(jìn)一步發(fā)展。淚道內(nèi)窺鏡探頭分辨率高，并有合適的焦距和通道，從而保證了在淚道這一狹小空間內(nèi)獲得清晰的圖像[3-4]，這樣就能夠明確淚道的病變部位，直視下觀察淚道黏膜情況，為患者后期治療提供依據(jù)，提高手術(shù)成功率。

[1]黃渝侃，陳煒，王智，等.經(jīng)淚小點(diǎn)淚道內(nèi)窺鏡治療難治性淚道阻塞性疾病[J].國(guó)際眼科雜志，2008，3（3）：608-610.

[2]張愛斌，吳文蘭，黃宏請(qǐng).淚道激光成形術(shù)治療淚道阻塞性患者的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2005，7（7）：1181-1182.

[3]易敬林，林海軍.內(nèi)窺鏡在淚道病中的作用[J].現(xiàn)代診斷與治療，2004，15（6）：257-261.

[4]MassegurH,TriasE,Adema M.Endoscopic dacryocystorh inostomy moeified technique[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(1):39-46.