熊志云

肱骨近端骨折是骨折中的常見(jiàn)類(lèi)型，占全身骨折的7%左右[1]，占肱骨骨折中的一半以上，且患者多為老年女性。由于肱骨近端骨折在創(chuàng)傷后的骨性骨折改變，會(huì)導(dǎo)致肩袖功能破壞，且長(zhǎng)期制動(dòng)還會(huì)導(dǎo)致患者的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，加之患者的骨質(zhì)本身質(zhì)量等原因[2]，導(dǎo)致內(nèi)固定等治療方法存在困難，且骨折會(huì)破壞肱骨頭的血供，使肱骨頭的存活困難，容易引起肱骨頭的壞死等。我院在臨床工作中，采用了人工肱骨頭置換對(duì)老年肱骨近端復(fù)雜性骨折患者進(jìn)行治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2012年4月常德市第一人民醫(yī)院收治的老年肱骨近端復(fù)雜性骨折患者66 例為研究對(duì)象，所有患者在術(shù)前均行影像學(xué)檢查。使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法將患者分為兩組。對(duì)照組33 例（男15 例，女18 例），年齡61～79 歲，平均年齡為（69.61±4.85）歲；患者損傷類(lèi)型：交通事故傷15 例，高空摔傷11 例，硬物砸傷5 例，跌倒傷2 例；左側(cè)骨折19 例，右側(cè)骨折14 例。根據(jù)Neer骨折分類(lèi)方法包括：NeerIII型骨折24例，其中4 例患者合并肩關(guān)節(jié)前脫位；NeerIV型骨折9 例，其中2 例合并有肩關(guān)節(jié)脫位。實(shí)驗(yàn)組33 例（男16 例，女17 例），年齡62～79 歲，平均年齡為（69.47±4.07）歲；患者損傷類(lèi)型：交通事故傷16 例，高空摔傷10 例，硬物砸傷6 例，跌倒傷1 例；左側(cè)骨折18 例，右側(cè)骨折15 例。根據(jù)Neer骨折分類(lèi)方法包括：NeerIII型骨折23 例，其中3 例患者合并肩關(guān)節(jié)前脫位；NeerIV型骨折10 例，其中1 例合并有肩關(guān)節(jié)脫位。兩組患者性別、年齡、損傷類(lèi)型和Neer分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性且符合方差齊性。

1.2 方法 兩組患者在手術(shù)前均檢查患者的全身情況，對(duì)有合并內(nèi)科疾病的患者要積極給予治療，有局部腫脹的患者給予脫水治療。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組患者采用頸叢麻醉聯(lián)合高位臂叢神經(jīng)麻醉方法。患者手術(shù)中采用半坐位，將上半身提高40°，患側(cè)肩要墊好沙袋保持肩前挺，患側(cè)肢體懸空。以肩前內(nèi)側(cè)的三角肌胸大肌間隙做切口，牽拉開(kāi)三角肌，并注意保護(hù)靜脈，隨后將肌腱牽開(kāi)，找到大小結(jié)節(jié)間溝將肱二頭肌肌腱向外側(cè)牽拉，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除游離骨塊，并將粉碎的肱骨頭取出。使用瞄準(zhǔn)器將肱骨頭切除，并備用松質(zhì)骨，保護(hù)好肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，保留肱骨大小結(jié)節(jié)周?chē)∪饨M織，并使用持骨鉗對(duì)大小結(jié)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，注意保留肱骨干的大塊骨篇，使用鋼絲捆綁修正肱骨近端骨折處，盡可能多地保存肩袖的附著點(diǎn)完整。使用擴(kuò)大器對(duì)肱骨上段骨髓腔進(jìn)行擴(kuò)大。隨后試模對(duì)比假體頭的大小，將試模柄放入到肱骨干髓腔內(nèi)部，以選擇合適的柄，隨后將假體背翅放置到肱二頭肌肌腱溝的后緣，做臨時(shí)復(fù)位后，以確定假體的高度，做標(biāo)記。在肱骨干使用克氏針鉆孔并穿入縫合線，并放入骨栓，調(diào)節(jié)骨水泥并注入。根據(jù)預(yù)先確定的角度和深度置入假體。隨后使用縫合線穿過(guò)假體并環(huán)繞大小結(jié)節(jié)，將結(jié)節(jié)固定在假體頭下方，以通過(guò)縫線做固定大小結(jié)節(jié)在假體頭下方，隨后通過(guò)縫線對(duì)大小結(jié)節(jié)做相互固定，最后固定大小結(jié)節(jié)與肱骨干。填充平整骨干和假體之間的頸領(lǐng)，縫合肩袖間隙。隨后將肩胛下肌與附著點(diǎn)進(jìn)行縫合，縫合三角肌和韌帶，防負(fù)壓引流管，檢查肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度，并記錄肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。

1.2.2 對(duì)照組患者采用肱骨近端鎖定鋼板治療，首先對(duì)患者進(jìn)行骨折的復(fù)位，隨后從三角肌、胸大肌之間做切口做內(nèi)固定的入路，正確復(fù)位后做暫時(shí)性的維持后，使用拉力螺釘做固定，維持位置后根據(jù)患者的情況放置拉力螺釘，隨后安放好鋼板。旋入螺釘做骨折固定，有肩袖損傷的患者給予修復(fù)，并確定骨折對(duì)位線良好，止血并關(guān)閉切口。兩組患者在手術(shù)后均使用抗生素積極預(yù)防感染，并做好功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)[3-4]對(duì)比觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量。對(duì)比兩組患者的ASES評(píng)分，其中包括疼痛、累計(jì)日常活動(dòng)，ASES評(píng)分為（10-模糊視覺(jué)評(píng)分）×5+（5/3）×累計(jì)活動(dòng)評(píng)分。評(píng)價(jià)兩組患者手術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分CMS，包括肩部疼痛（15 分）、日?；顒?dòng)（20 分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（40 分）、肌力（25分），滿分為100 分；優(yōu)秀為90～100 分，良好為80～90 分，可為70～79 分，差為70 分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、ASES評(píng)分及CMS評(píng)分為計(jì)量資料，組間對(duì)比方法為t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，以95%為可信區(qū)間，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)中出血量少，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組患者治療后，其ASES評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組患者視覺(jué)模糊評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組CMS肌力評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者，關(guān)節(jié)活動(dòng)能力評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

表2 兩組患者ASES評(píng)分比較

表3 兩組患者CMS評(píng)分比較

3 討論

老年肱骨近端的復(fù)雜性骨折由于肱骨頭與軟組織之間分離，且骨折的移位較為明顯，有旋轉(zhuǎn)[5]且伴有大量的軟組織嵌入到骨折內(nèi)，加之有肩關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織損傷等，使用手法復(fù)位困難，且在復(fù)位成功后容易發(fā)生骨折的再移位，且固定時(shí)間長(zhǎng)，患者容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)的功能受到限制，導(dǎo)致非手術(shù)治療方法的效果不佳[5]，臨床多使用手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療。

使用鎖定鋼板對(duì)肱骨頭患者進(jìn)行治療可取得一定的治療效果，但由于會(huì)對(duì)軟組織給予較大剝離，因此會(huì)影響肱骨頭的血運(yùn)，導(dǎo)致手術(shù)的操作難度較大，且損傷大，加之使用螺釘固定力度不夠[6]，容易引起螺釘?shù)乃蓜?dòng)等，不利于早期的功能鍛煉。

因此，為了獲得更好的關(guān)節(jié)功能，減少由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎等，筆者為患者給予人工肱骨頭置換治療。此方法對(duì)軟組織的剝離程度較低，且不需要較大的動(dòng)作，不需要消耗時(shí)間對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位和關(guān)節(jié)面的重建[7]，對(duì)肩關(guān)節(jié)的局部血液供應(yīng)效果好，手術(shù)后容易愈合，因此手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)中的出血量較少。且使用人工假體對(duì)肱骨頭進(jìn)行替代，不會(huì)出現(xiàn)肱骨頭的缺血壞死和骨折不愈合等情況[8]，并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)有降低。

同時(shí)，使用人工肱骨頭置換治療，可以更早地解除患者的疼痛感受，早期恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能，對(duì)老年患者的效果更好。尤其對(duì)老年骨質(zhì)疏松的患者來(lái)說(shuō)，使用人工肱骨頭置換手術(shù)，可降低由于手術(shù)導(dǎo)致的固定困難，不會(huì)出現(xiàn)骨折片的移位[9]。

從本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果也可看出，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)中出血量少，ASES評(píng)分優(yōu)，患者視覺(jué)模糊評(píng)分低，CMS肌力評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組患者，關(guān)節(jié)活動(dòng)能力評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。說(shuō)明使用人工肱骨頭置換對(duì)老年肱骨近端復(fù)雜性骨折的效果較好。

醫(yī)生進(jìn)行人工肱骨頭置換時(shí)要注意給予適當(dāng)?shù)募袤w高度，并有適當(dāng)后傾角度，重建止點(diǎn)和肩袖，積極對(duì)骨缺損給予處理，保持手術(shù)中肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[10-11]。

綜上所述，對(duì)老年肱骨近端復(fù)雜性骨折患者給予人工肱骨頭置換治療的效果較好，有助于減少創(chuàng)傷并提高治療效果，是一種較好的方法。

[1]Sosna A,Pokorny D,Hromadka R，et al.A new technique for reconstruction of the proximal humerus after three- and fourpart fractures[J].The Journal of Bone and Joint Surgery (British Volume),2008,90(2):194-199.

[2]孫遼軍，黃高，郭曉山，等.微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)與肱骨頭置換治療老年Neer四部分骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(5)：412-417.

[3]劉軍，魯厚根，廖全明，等.肱骨近端鎖定鋼板固定與人工肱骨頭置換術(shù)治療老年復(fù)雜肱骨近端骨折的比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(6)：842-844.

[4]張欣，王量，孫樹(shù)東，等.人工肱骨頭置換與鎖定板治療高齡肱骨近端骨折的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32(3)：632-634.

[5]周永頂，索鵬，王浩杰，等.人工肱骨頭置換治療肱骨頭粉碎骨折的療效分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(1)：70-71.

[6]徐宏亮，吳建躍，謝士成，等.人工肱骨頭置換術(shù)治療肱骨近端復(fù)雜骨折療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51(10)：51-52.

[7]季衛(wèi)平，李浩，黃自強(qiáng)，等.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端三、四部分骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(3)：290-292.

[8]何幫劍，金紅婷，呂一，等.切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定和人工肱骨頭置換治療高齡肱骨近端粉碎性骨折的對(duì)比研究[J].中醫(yī)正骨，2013，25(1)：26-29.

[9]湯劍斌，樊天佑.肱骨近端粉碎骨折鎖定鋼板與人工肱骨頭置換術(shù)的對(duì)比研究[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(1)：8-10.

[10]Sosna A,Pokorny D,Hromadka R,et al.A new technique for reconstruction of the proximal humerus after three- and four-part fractures[J].The Journal of Bone and Joint Surgery,2008，90-B(2):194-199.

[11]徐煒，陳明，謝宗剛，等.鎖定鋼板與人工肱骨頭置換治療肱骨近端三、四部分骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28(5)：402-406.