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陳舊性橈骨小頭脫位在臨床較少見，常因孟氏骨折損傷初期診治不當(dāng)，引起漏診或誤診為軟組織損傷，而未采取及時有效的處理措施。病程日久形成陳舊性橈骨小頭脫位后，保守治療往往并不奏效，常需進行手術(shù)矯正治療。目前臨床用于治療陳舊性橈骨小頭脫位的手術(shù)方法較多，各有優(yōu)缺點，臨床爭議也較大。麻陽苗族自治縣人民醫(yī)院選擇以闊筋膜重建環(huán)狀韌帶的方法治療兒童陳舊性橈骨小頭脫位，效果較滿意?，F(xiàn)將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月-2012年5月收治的34例陳舊性橈骨小頭脫位患者作為研究對象，年齡5～13 歲，平均年齡（8.95±2.36）歲；體重16～34 kg，平均體重（22.97±3.86）kg；均有明確外傷史，受傷時間距本次治療6 個月～3年，平均受傷時間（1.35±0.42）年；傷側(cè)為左側(cè)24 例、右側(cè)10 例；其中男21 例，女13 例。

所有患者均有患側(cè)上肢肘前異常包塊、肘關(guān)節(jié)呈不同程度外翻畸形等臨床表現(xiàn)，并伴有屈肘、伸直、前臂旋轉(zhuǎn)等功能受限，符合《骨科疾病診斷和治療》[1]中關(guān)于橈骨小頭脫位的診斷標準，并經(jīng)標準正側(cè)位X線片檢查確診。研究對象剔除合并橈神經(jīng)損傷、血液系統(tǒng)疾病、心、肝、肺、腎功能障礙、病理性骨質(zhì)疏松、其他原因不耐受手術(shù)、監(jiān)護人不同意手術(shù)等患者。

1.2 治療方法 所有患者均在全身麻醉狀態(tài)下接受闊筋膜重建環(huán)狀韌帶治療，以止血帶阻斷傷側(cè)上肢血液供應(yīng)，取肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，依次切開后尋找橈神經(jīng)，并進行遠端分離。在肘部的橈神經(jīng)分支處探查是否發(fā)生神經(jīng)損傷，注意保護橈神經(jīng)深淺支。于肱橈肌、肱二頭肌肌腱間隙進入，切開關(guān)節(jié)囊。充分顯露橈骨小頭，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的瘢痕組織，將橈骨小頭復(fù)位。檢查并確認肘關(guān)節(jié)屈伸功能良好。切取同側(cè)大腿闊筋膜，長約10 cm，寬約1 cm，將內(nèi)側(cè)光滑面朝外，折疊縫合成筋膜條，作為重建環(huán)狀韌帶之用。在尺骨背側(cè)做一小切口，于尺骨橈切跡下方鉆孔，將筋膜條穿入孔中，繞過橈骨頸從尺骨橈側(cè)下方返回鉆孔處，將筋膜條兩端與尺骨進行縫合固定。檢查肘關(guān)節(jié)屈伸功能、前臂旋轉(zhuǎn)功能，并調(diào)整重建的環(huán)狀韌帶松緊度，以橈骨小頭不會再次脫出、不影響橈骨頭旋轉(zhuǎn)為宜。從肱骨小頭處鉆入一枚克氏針貫穿至橈骨小頭，以臨時固定。術(shù)后患肘以屈肘90°旋后位石膏托外固定。3 周后拆除石膏外固定，并拔除克氏針[2]。

術(shù)后隨訪6 個月，進行科學(xué)規(guī)范的肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。以Mackay肘關(guān)節(jié)功能評分、Barthel指數(shù)評價療效，對比治療前后患者肘關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量的差異性。

1.3 評價指標

1.3.1 肘關(guān)節(jié)功能評價 采用Mackay肘關(guān)節(jié)功能評分評價患者肘關(guān)節(jié)功能。

（1）優(yōu)：肘、腕關(guān)節(jié)無疼痛，屈伸、前臂各方向旋轉(zhuǎn)障礙＜20°，肘部肌力和握力正常。

（2）良：肘、腕關(guān)節(jié)輕微疼痛，屈伸、前臂各方向旋轉(zhuǎn)障礙20～30°，肘部肌力和握力減弱。

（3）差：肘、腕關(guān)節(jié)嚴重疼痛，屈伸、前臂各方向旋轉(zhuǎn)障礙＞30°，肘部肌力和握力明顯減弱[3]。

1.3.2 生活質(zhì)量評價 采用Barthel指數(shù)評價患者生活質(zhì)量。共包括15 個項目，總分為100 分，為正常。60 分以上者為良，生活基本自理。40～60 分者為中度功能障礙，生活需要幫助。20～40 分者為重度功能障礙，生活依賴明顯。20 分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。Barthel指數(shù)越高，表示生活質(zhì)量越好[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肘關(guān)節(jié)功能 分別于手術(shù)治療前和手術(shù)后6 個月采用Mackay肘關(guān)節(jié)功能評分評價患者肘關(guān)節(jié)功能。治療前患者肘關(guān)節(jié)功能為優(yōu)者6 例，占17.65%；良15 例，占44.12%；差13 例，占38.23%，優(yōu)良率為61.77%。治療后隨訪6 個月，患者肘關(guān)節(jié)功能為優(yōu)者12 例，占35.30%；良20 例，占58.82%；差2 例，占5.88%，優(yōu)良率為94.12%。

與治療前比較發(fā)現(xiàn)，治療后患者肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 治療前后患者肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 生活質(zhì)量 分別于手術(shù)治療前和手術(shù)后6 個月采用Barthel指數(shù)評價患者生活質(zhì)量。治療前患者平均Barthel指數(shù)為（88.32±5.39），治療后6 個月患者平均Barthel指數(shù)為（96.84±3.12）。與治療前比較發(fā)現(xiàn)，治療后患者Barthel指數(shù)明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見表2。

表2 治療前后患者Barthel指數(shù)比較（±s）

表2 治療前后患者Barthel指數(shù)比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) Barthel指數(shù)治療前 34 88.32±5.39治療后 34 96.84±3.12 a

3 討論

橈骨小頭關(guān)節(jié)面平面略向后方遠端傾斜，與橈骨干縱軸不完全垂直，在旋后位矢狀徑較長。在外力作用下極度旋前位,橈骨小頭離開尺骨橈切跡，橈骨頸部的環(huán)狀韌帶是一片薄弱的纖維膜,前下方附著點較薄弱?；純憾嘤猩现粻坷∈?，損傷多為間接暴力所致。一旦在外力作用下小兒前臂受到牽拉,橈骨小頭向遠端滑移,恢復(fù)原位時,環(huán)狀韌帶上半部來不及退縮,使其卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi),或環(huán)狀韌帶薄弱點被撕脫,使橈骨小頭向前下方滑出,從而造成橈骨小頭脫位或半脫位。

在對成人孟氏骨折的臨床治療中，一般認為，橈骨小頭脫位并無手術(shù)的必要。但在兒童橈骨小頭脫位的治療中，由于小兒關(guān)節(jié)骨骺發(fā)育尚未完善,其關(guān)節(jié)在解剖上與成人有著明顯的差異，因此，對陳舊性橈骨小頭脫位者進行手術(shù)復(fù)位則十分必要。因為兒童處于生長發(fā)育的快速期，骨骼具有良好的可塑性。在橈骨小頭發(fā)生脫位后應(yīng)盡早恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，以防橈骨小頭生長過長引起肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)功能受限[5]。伴有孟氏骨折者還易發(fā)生尺骨畸形愈合。陳舊性橈骨小頭脫位患者肱橈關(guān)節(jié)已形成瘢痕組織，橈骨、尺骨和肱骨之間形成新的關(guān)節(jié)關(guān)系，手法復(fù)位難以恢復(fù)，需通過手術(shù)治療將橈骨小頭復(fù)位，并修復(fù)或重建環(huán)狀韌帶[6]。

目前，臨床上重建環(huán)狀韌帶的方法較多，常見的有前臂背側(cè)深筋膜重建、闊筋膜重建、硅膠管重建、人工肌腱重建等。其中，前臂深筋膜重建術(shù)操作簡單，不需二次切口，但兒童的深筋膜難以承受重建后的張力，易發(fā)生斷裂，導(dǎo)致再次脫位。硅膠管重建遠期效果尚不明確，因此，不建議應(yīng)用于兒童陳舊性橈骨小頭脫位的治療中。人工肌腱重建成本較高，不宜在臨床推廣[7]。闊筋膜重建環(huán)狀韌帶強度高、位置牢固、操作簡單，不易發(fā)生韌帶斷裂和再次脫位。術(shù)中需徹底清理橈骨小頭關(guān)節(jié)囊內(nèi)的瘢痕組織，達到良好復(fù)位后進行韌帶重建，術(shù)畢需被動活動肘關(guān)節(jié)，檢查前臂旋轉(zhuǎn)功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)松緊度，以防韌帶重建后發(fā)生前臂旋轉(zhuǎn)功能受限等并發(fā)癥[8]。采用克氏針臨時固定肱橈關(guān)節(jié)，增加了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并減輕了重建的韌帶張力，對術(shù)后重建環(huán)狀韌帶的愈合起到促進作用[9]。術(shù)后應(yīng)早期進行肘部功能鍛煉，以防發(fā)生關(guān)節(jié)囊和肌肉粘連、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。早期科學(xué)規(guī)范的功能鍛煉對于患者肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)影響較大，但同時需注意循序漸進，不可操之過急、使用暴力，以防造成克氏針斷裂、橈骨小頭再次脫位等嚴重不良后果[10]。

本研究中對患者術(shù)后均隨訪6 個月以上，未發(fā)生1 例失訪。隨訪期間我們發(fā)現(xiàn)：采用闊筋膜重建環(huán)狀韌帶治療后，多數(shù)患者肘關(guān)節(jié)活動功能得到良好的恢復(fù)。術(shù)后6 個月時患者肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率從手術(shù)治療前的61.77%上升至94.12%，與治療前比較，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率有較大的提高。術(shù)后6 個月時患者Barthel指數(shù)從手術(shù)治療前的（88.32±5.39）上升至（96.84±3.12），治療后患者Barthel指數(shù)也有所提高，提示在闊筋膜重建環(huán)狀韌帶術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能障礙減輕，生活質(zhì)量得到了一定的改善。

綜上所述，闊筋膜重建環(huán)狀韌帶治療陳舊性橈骨小頭脫位，可明顯改善患者的肘關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，療效具有一定的優(yōu)越性，值得在今后的臨床工作中予以推廣應(yīng)用。

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