王祥濤 魏 巍 李明杰 孫曉璐 楊 彬 (山東省交通醫(yī)院泌尿外科，山東 濟南 250031)

體外沖擊波碎石(EWSL)、經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、通道細小等優(yōu)點，已經(jīng)逐漸成為尿路結石的首選治療方法。雖然PCNL效果明顯，但是臨床上依然發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥的發(fā)生〔1，2〕。有文獻報道〔3〕，PCNL 術后并發(fā)癥以出血最為常見，出血不僅影響手術的進程，嚴重出血甚至會威脅患者的生命。老年患者由于機體抵抗力低，心、肺等器官代償能力下降，術后出血會嚴重影響老年患者的手術效果和預后。為了降低手術風險，提高老年腎結石患者的手術安全性，本文對PNCL術后出血相關危險因素進行分析，以期為預防PCNL術后出血提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5～11月來我院行PCNL術治療腎結石的50例老年患者作為研究對象，男34例，女16例，年齡58～79歲，平均(64.7±8.3)歲。其中腰部疼痛21例，血尿7例，無明顯癥狀22例。經(jīng)CT檢查確診為腎結石:左側27例，右側16例，雙側7例;單發(fā)23例，多發(fā)27例。結石直徑1.6～5.7 cm，平均(3.1±2.8)cm。合并高血壓16例，糖尿病7例，尿路感染21例，支氣管炎13例，慢性疾病19例。

1.2 納入標準 ①經(jīng)B超或X線檢查，確診為腎結石;②根據(jù)2007版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》，患者滿足PCNL手術指征。

1.3 排除標準 ①輸尿管狹窄、扭曲、開口異位，無法進鏡探及結石;②前列腺增生組織或炎性增生組織阻擋輸尿管口，無法進鏡;③伴有嚴重的心、腎功能不全或凝血障礙的患者。

1.4 手術方法 患者插管全麻后，取截石位或側臥位，在膀胱鏡直視下逆行插入5F～6F輸尿管導管，將輸尿管導管留置，并注入生理鹽水形成人工腎積水;改為俯臥位，將腰背部成拱形，在B超或X線下選擇12肋骨下向背側盞穿刺，穿刺點根據(jù)結石的大小和部位而定。穿刺后置入金屬導絲，用擴張器將通道擴張至24F，留置擴張器，建立通道。通過通道查看結石位點，用兩葉鉗將發(fā)現(xiàn)的結石取出，當結石過大難以取出時，選擇超聲氣壓彈道碎石機粉碎結石后取出，手術結束前檢查有無殘留結石。術后放置18F腎造瘺管及雙J管，術后1 w經(jīng)檢查無結石殘留且尿液清亮，拔出腎造瘺管和導尿管。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 治療結果 本組1次取石43例，2次取石7例，96.0%的患者PCNL術后一次性完全取石(48/50);患者平均手術時間(107.5±13.7)min，腎造瘺管平均留置時間(5.4±1.9)d，平均住院時間(13.3±4.9)d。4例患者手術出血明顯，平均出血量(327±75)ml;出血患者輸血治療，平均輸血量(275±45)ml。2例結石殘留患者行ESWL治療，術后未發(fā)現(xiàn)有腎盂狹窄等并發(fā)癥，無明顯不良反應，患者療效與預后效果較好。

2.2 多因素回歸分析 將是否輸血作為因變量，輸血賦值為1，未輸血賦值為0。影響出血因素較多，分別為性別、肝功能不全、糖尿病、高血壓、血肌酐、結石形狀、腎積水程度、尿路感染、手術時間、腎功能不全、穿刺路徑;將各種影響因素編為變量Xl～X11，具體定義和賦值見表1。

表1 自變量定義與賦值

2.3 出血危險因素統(tǒng)計分析 將具有統(tǒng)計學意義的單因素進行Logistic多因素回歸分析，結石形狀、手術時間、糖尿病、腎功能不全對PCNL術后出血有較大影響(P＜0.05)。見表2。

表2 Logistic多因素回歸分析結果

3 討論

EWSL和PCNL是目前臨床上常見的結石治療方式，隨著PCNL的經(jīng)驗累積以及手術成功率的不斷提高，逐漸受到廣大臨床醫(yī)生的青睞。但是需要引起關注的是，PCNL有引起出血并發(fā)癥的危險。調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔3〕，PCNL術后并發(fā)癥的發(fā)病率為6.3%～15.7%，其中出血率為2.3% ～3.7%。國外研究顯示〔4〕，PCNL術后嚴重出血發(fā)生率為3.4%。導致這種原因與手術過程中通道擴張有關，并且延后性較長，有個別報道稱在術后3 w仍發(fā)生出血〔5〕，因此需要引起學者的重視。老年患者由于機體抵抗力較差，動脈血管硬化，常伴有凝血障礙、糖尿病、高血壓等基礎性疾病，均容易導致術后腎出血，給患者的治療和預后帶來極大威脅〔6〕。導致PCNL術后出血的原因有很多，包括患者自身體質(zhì)原因和手術操作原因等。本文參考相關文獻〔7，8〕和臨床經(jīng)驗，共篩選性別、肝功能不全、糖尿病、高血壓、血肌酐、結石形狀、腎積水程度、尿路感染、手術時間、腎功能不全、穿刺路徑等11種可能的因素，將11種因素進入Logistic多因素回歸分析后研究發(fā)現(xiàn)結石形狀、手術時間、糖尿病、腎功能不全是PCNL術后出血的主要危險因素。

結石大小和形狀決定手術的難易，已有大量報道結石的結構是可能影響PCNL術后出血的主要因素〔7～9〕。形狀不規(guī)則或體積較大的結石需要更多的手術時間和通道以便于取石，這樣勢必會造成手術風險的增加和術后出血的傾向。老年糖尿病患者往往合并有動脈硬化或凝血功能障礙，此外糖尿病還可能導致血管病變，當血管壁受到損傷時極易發(fā)生出血，因此在臨床上需要在術前對老年糖尿病患者進行癥狀控制，降低血糖，提前預防出血風險。而腎功能不全導致術后出血的機制較為復雜，一般認為當患者腎功能不全時，體內(nèi)的一些代謝物如尿酸、胍類物質(zhì)蓄積，從而導致血小板減少，抑制凝血因子的形成，增加了出血的風險。胍類物質(zhì)還能夠通過抑制酶的活性來提高血管壁的通透性。此外，老年糖尿病患者也可能會引起腎功能不全〔10〕。因此需要在術前降低血肌酐水平，急性腎衰竭患者在術前恢復腎功能以降低出血風險。

綜上所述，導致老年患者PCNL術后出血的主要危險因素有結石形狀、手術時間、糖尿病和腎功能不全。老年患者由于多伴有慢性病，術前需要控制血糖水平、恢復腎功能、減少手術時間，必要時可以對腎積水過多的患者引流，減少沖洗次數(shù)，從而降低術后出血風險。

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