孫文棟 劉振杰 (保定市恒興中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 保定 071000)

重型顱腦損傷作為神經(jīng)外科常見病，多由高能創(chuàng)傷導致，常因顱內(nèi)血腫擠壓、創(chuàng)傷后腦水腫加重、顱內(nèi)壓急劇增高而造成繼發(fā)性腦損害，腦室受壓變形、中線偏移及腦疝形成，甚至導致死亡〔1〕。目前通過減壓手術可成功降低顱內(nèi)壓〔2〕，但重型顱腦損傷術后合并腦梗死依然是影響預后的主要因素，故在減壓的同時應有效防治術后腦梗死〔3〕。標準外傷大骨瓣減壓術和控制性減壓術是神經(jīng)外科常用的減壓手段〔4，5〕，但兩種術式對老年重型顱腦損傷并發(fā)腦梗死的防治效果尚不清楚。本研究對老年重型顱腦損傷患者分別實施標準大骨瓣減壓術和控制性減壓術治療，分析手術治療效果及對腦梗死的防治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年5月至2012年5月收治的62例老年重型顱腦損傷患者，其中男37例，女25例，年齡62～75歲;GCS評分(5.22±3.70)分;車禍傷27例，高空墜落傷21例，打擊傷14例;廣泛腦挫裂傷21例，顱內(nèi)多發(fā)血腫8例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷19例，急性腦內(nèi)血腫合并腦挫裂傷9例，其他5例;傷后至就診時間0.5～5.0 h。全部患者均有不同程度腦室受壓，中線移位。納入標準:(1)老年急性重型顱腦損傷具備手術指征者，無嚴重復合傷;(2)入院2 h內(nèi)接受減壓手術;(3)術前未出現(xiàn)梗死病灶。將患者隨機等分為對照組和觀察組進行手術處理。

1.2 手術方法 對照組給予常規(guī)標準大骨瓣減壓術，徹底止血后留置ICP，常規(guī)關顱。觀察組給予控制性減壓術:腦室未閉者行對側(cè)額角穿刺，置入ICP探頭;余顱骨鉆孔后穿刺硬膜，將ICP置入硬膜下，監(jiān)測開顱減壓前、骨瓣去除后、硬膜剪開后及關顱后ICP。骨瓣開顱，視腦搏動情況逐漸擴大骨窗，盡量咬除蝶骨嵴，下平顱底。視血腫或腦挫傷程度剪開硬腦膜，緩慢吸出部分血腫及挫傷腦組織逐步降低顱內(nèi)壓，視腦搏動情況決定硬膜切開范圍或是否行內(nèi)減壓。硬腦膜常規(guī)懸吊及減張縫合。懸吊硬腦膜后常規(guī)關顱。兩組均于術后引流置管、綜合治療、監(jiān)測ICP及定期復查頭顱CT，對出現(xiàn)梗死者及時給予中性治療。

1.3 評價指標 分析兩組的一般手術效果(顱內(nèi)壓、總有效率、清醒、遲發(fā)出血及顱內(nèi)感染例數(shù))，腦水腫例數(shù)及水腫程度，腦梗死例數(shù)及梗死體積，術后48 h后的雙側(cè)大腦中動脈血流動力學。分別評價術后6個月GOS、日常生活活動能力和認知功能情況(NCSE 評分)〔6〕。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件進行分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)指標行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術后效果 觀察組和對照組術后ICP分別為(125.42±4.28)mmH2O和(133.2±7.09)mmH2O，觀察組的顱內(nèi)壓低于對照組(P＜0.05)，且總有效率和清醒例數(shù)均高于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 腦水腫發(fā)生率比較 觀察組5例(16.13%)腦水腫(3例輕度、中度和重度各1例)，明顯高于對照組〔11例(35.48%)，2例輕度、中度4例、重度5例〕，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 腦梗死發(fā)生率比較 觀察組2例(6.45%)腦梗死(大腦后動脈梗死 1例、中動脈梗死 1例)，梗死體積(6.38±2.70)cm3;對照組7例(22.58%)腦梗死(大腦后動脈梗死2例、中動脈梗死3例、頸內(nèi)動脈閉塞和深靜脈閉塞各1例)，梗死體積(11.75±4.81)cm3，觀察組的腦梗死發(fā)生率和梗死體積均低于對照組(P＜0.05)。

2.4 血流動力學指標 觀察組的雙側(cè)大腦中動脈Vmin和Vmean水平高于對照組，PI和 RI水平均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.5 預后比較 觀察組的良好率高于對照組，植物生存例數(shù)少于對照組(P＜0.05);觀察組的GOS、Barthel指數(shù)及NCSE評分均高于對照組(P＜0.05)。見表3、表4。

表1 兩組的一般手術效果比較〔n(%)，n=31〕

表2 兩組的雙側(cè)大腦中動脈血流動力學指標(x ± s，n=31)

表3 兩組術后6個月的預后情況〔n(%)，n=31〕

表4 兩組術后6個月的各評分情況(分，x ± s，n=31)

3 討論

及時有效的降低顱高壓是重型顱腦創(chuàng)傷外科治療的關鍵原則，此外，還應加強對外傷性腦梗死的關注，提高患者的生活質(zhì)量、改善精神癥狀及日常生活活動能力〔7〕。導致重型顱腦損傷后外傷性腦梗死的原因較多，如高顱內(nèi)壓、低灌注壓、早期腦缺血及脫水、止血藥物的應用等，進而影響患者的手術效果和預后。因此，有效防治腦梗死對提高重型顱腦創(chuàng)傷手術療效意義重大〔8〕。

本次研究結(jié)果提示控制性減壓術治療腦梗死的效果和對腦梗死的防治效果均較好，原因在于:(1)標準大骨瓣減壓術快速清除腦內(nèi)血腫，導致受壓移位腦組織迅速回位，牽拉血管，常伴有血管內(nèi)膜二次受損，引發(fā)梗死〔9〕;(2)快速開顱及血腫清除操作可引起顱內(nèi)血管血流動力學發(fā)生改變〔10〕;(3)減壓后腦血管迅速擴張，可引起缺血組織的再灌注損傷。此外，控制性減壓術可減少開顱及清除血腫操作導致的血流動力學異常?？刂茰p壓通過逐漸減低ICP，降低顱內(nèi)遲發(fā)血腫、缺血再灌注損傷、腦組織膨出的風險，有效防治外傷性腦梗死。

綜上所述，控制性減壓術治療老年重型顱腦傷的效果較好，可改善預后，對外傷性腦梗死有較好的預防效果。

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2 羅 飚.老年重型顱腦損傷患者49例臨床特點分析〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(5):1034-5.

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4 李 濤.去骨瓣減壓術聯(lián)合顳肌腦表面貼附術治療老年大面積腦梗死患者22例〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(18):4023-4.

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8 陳 磊，王玉海，蔡學見，等.重型、特重型顱腦外傷性腦梗死相關危險因素分析〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2011;27(4):387-90.

9 王玉海，楊理坤，蔡學見，等.控制減壓治療重型、特重型顱腦傷〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2010;26(9):819-22.

10 周良學，游 潮，羅林麗，等.重型閉合性顱腦損傷繼發(fā)腦梗塞的機制和治療〔J〕.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006;5(5):403-6.